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急诊医学/急性脑血管病的诊断
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{{Hierarchy header}} 根据详细病史和快而准确的[[体格检查]]与[[神经系统检查]],在临床鉴别有困难时,还需要作辅助检查,如[[脑脊液]]检查、头颅CT扫描和[[脑血管造影]]等(见表60-1)。 '''一、[[脑出血]]的诊断要点''' ①多发生于45~60岁的病人,94.9%病人有[[高血压]]史;②多半在活动中或情绪激动时发病;③起病急、进展快、常以分钟计,2h内达高峰;④刚发病时常有[[头痛]]、[[呕吐]],据统计50%~70%病人有呕吐,是判断[[意识障碍]]病人有无[[颅内压增高]]的重要标志;⑤意识障碍占80%~90%,程度不等,意识障碍越深,预后越差;⑥[[抽搐]]约占18%,二便失禁也不少见;⑦可合并眼底[[视网膜]]新鲜[[出血]];⑧[[腰椎穿刺]]作脑脊液检查,压力增高者约56%,血性脑脊液占89%;⑨头颅CT扫描检查,早期就可显示出血灶的高密度区以及[[脑室]]的占位效应,对确诊的帮助很大,但迟至两周后检查,出血灶可能吸收成低密度区,与[[脑梗死]]难以鉴别。 表60-1[[急性脑血管病]]的鉴别诊断 {| cellspacing="1" | rowspan="2" | <br /> | colspan="2" | 出血性[[脑血管病]] | colspan="2" | [[缺血性脑血管病]] |- | 脑出血 | [[蛛网膜下腔出血]] | [[脑血栓形成]] | [[脑栓塞]] |- | [[常见病]]因<br /> 发病年龄<br /> 起病形式<br /> 诱 因<br /> 头 痛<br /> 呕 吐<br /> 昏 迷<br /> 偏 瘫<br /> [[脑膜刺激征]]<br /> 高血压<br /> [[糖尿病]]<br /> [[心脏病]]<br /> 压力<br /> 脑脊液<br /> 性质<br /> 头颅CT扫描<br /> [[病死率]] | [[高血压病]]<br /> 45~60岁<br /> 急(以min计)<br /> 多在体力活动、情绪波动时发病<br /> 常有<br /> 多见<br /> 多见<br /> 有<br /> 可有<br /> 有<br /> 可有<br /> 可有[[冠心病]]<br /> 增高<br /> 血性<br /> 病灶呈高密度区<br /> 高 | [[先天性动脉瘤]]或[[脑血管畸形]]<br /> 青、中年<br /> 急(以min计)<br /> 同左<br /> 剧烈<br /> 多见<br /> 可有<br /> 无<br /> 明显<br /> 无<br /> 无<br /> 无<br /> 增高<br /> 血性<br /> 可正常<br /> 再出血病死率高 | [[动脉粥样硬化]]<br /> 65岁以上<br /> 较慢(以h、d计)<br /> 多在休息、睡眠血流缓慢时发病<br /> 不常见<br /> 无<br /> 常无<br /> 有<br /> 无<br /> 可有<br /> 常有<br /> 可有冠心病<br /> 正常<br /> 正常<br /> 病灶呈低密度区<br /> 较低 | 各种类型的心脏病,以[[风湿]]性为多见<br /> 35~45岁<br /> 急骤(以s计)<br /> 多在心律转换时发病<br /> 无<br /> 可有<br /> 可有<br /> 有<br /> 无<br /> 无<br /> 无<br /> 有<br /> 可增高<br /> 正常<br /> 同左<br /> 较低 |} '''二、脑出血的定位诊断''' 很重要,如能及早确定出血部位,可采取较积极的治疗措施,如手术治疗等,有时可能挽救病人生命,获得较好的效果。按经典的描述,不同部位的脑出血其[[临床表现]]不同。 (一)[[内囊出血]]约占全部脑出血的80%左右。主要表现为出血灶对侧[[偏瘫]]、偏身[[感觉障碍]]和同向[[偏盲]]三偏征。如出血发生在优势半球,则常伴有[[失语症]]。如有[[眼球]]凝视[[麻痹]],则常注视出血灶(偏瘫对侧)。 (二)[[小脑出血]]约占全部脑出血的10%左右。常以枕部痛、[[眩晕]]、呕吐为早期[[症状]],[[昏迷]]多见。检查时可见[[眼球震颤]]和肢体[[共济失调]],但偏瘫和偏身感觉障碍不明显,有时伴有[[脑干]]或[[脑神经]]症状。 (三)桥脑出血约占全部脑出血的10%左右。起病急,多半深昏迷。[[瞳孔]]呈针尖大小,对光反应迟钝。四肢[[瘫痪]]和双侧[[面神经麻痹]]。有时出现[[高热]],[[呼吸]]不规则。 (四)[[脑室出血]][[原发性]]者少见,约占1%左右。绝大多数是由[[内囊]]、基底节区出血破入[[侧脑室]]或由[[小脑]]、桥脑出血破入[[第四脑室]]所致。发病后多半陷入深昏迷,出现[[去大脑强直]]发作,四肢[[软瘫]],高热,呼吸不规则,[[血压]]不稳,[[脉搏]][[无力]]。 经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100%。近年来,由于头颅CT扫描的逐步开展,发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例,经及时抢救和治疗能很好地恢复,因而对预后的估计不是非常悲观了。 '''三、蛛网膜下腔出血的诊断要点''' ①既往有频发的局部头痛史或有头痛后[[晕厥]]史;②诱因可有可无,起病突然;③突然出现[[剧烈头痛]]、呕吐。如为后枕及颈项部头痛伴[[腰痛]]者更典型,意识障碍约占1/2病例;④检查主要发现是脑膜刺激征,[[神经系统]]局灶性[[体征]]不明显,有时可出现轻偏瘫或双侧[[锥体束]]征;⑤[[眼底检查]]可发现视网膜新鲜出血灶;⑥腰椎穿刺作脑脊液检查,压力增高,血性脑脊液均匀一致;⑦头颅CT扫描检查常无特殊发现,因[[血液]]混入脑脊液内成为等密度液体;⑧如临床上怀疑蛛网膜下腔出血系因[[颅内动脉瘤]]破裂或脑血管畸形所致,则应及早作脑血管造影,原则是越早越好,以便考虑手术治疗和避免再出血。 颅内动脉瘤多数位于颅底Willis[[动脉环]]上,较常见的位于[[后交通动脉]]上(约占4.6%),常有第Ⅲ脑神经麻痹;位于[[前交通动脉]]上的[[动脉瘤]](10.4%)可引起[[额叶]][[功能障碍]];[[大脑中动脉]]的动脉瘤(25.9%)常伴有偏瘫和[[失语]];而[[颈内动脉]]的动脉瘤(26.3%)则通常无何症状。脑血管畸形的发病频度亚洲国家较欧美为高,管径细于3mm者也较多,位于脑[[穹窿]]面的脑血管畸形可致抽搐,而深入脑沟内部的会引起偏瘫。 '''四、脑血栓形成的诊断要点''' ①多发生于65岁以上的老年人;②既往有[[脑动脉硬化]]或[[短暂性脑缺血发作]]史;③多在睡眠或休息时起病,典型症状是入睡时一切如常,晨起时半身无力;④病情缓慢进展,以小时或天计,症状常持续加重或呈阶梯状加重;⑤症状以偏瘫,偏身麻木和失语为主,意识障碍较少见;⑥常合并冠心病、高血压病(50%)、糖尿病(30%)、[[高脂血症]]等;⑦脑脊液检查压力不高,常规和[[生化]]检查正常;⑧头颅CT扫描检查可发现低密度的[[梗死]]区,大面积梗死可伴有[[脑水肿]]和占位效应,但病发后24h内出现频度仅50%左右,48h内约75%,72h内约92%,因此判断时要注意时间;⑨老年病人反覆发作脑部、肢体或其他脏器的多发性梗死灶者,除了脑动脉硬化的因素外,还需考虑[[肿瘤]]并发[[无菌]]性浆液性多发性梗死的可能性;⑩年轻人出现急性缺血性脑血管病者,应考虑[[脑动脉炎]]、无脉症、颅底异常[[血管网]]症(Moya-Moya病)、[[心房]]内[[粘液瘤]]、口服避孕药等可能性,必要时需作心动[[超声]]检查和脑血管造影。 '''五、脑栓塞的诊断要点''' ①起病急骤,以秒计;②既往有各种类型的心脏病、[[心房纤颤]]、[[心肌病]]、[[心肌梗死]]等病史,需注意[[特发性房颤]]造成脑栓塞占2.7%;③昏迷约占33%,抽搐高达25%,偏瘫常较完全;④有时可发现其他[[内脏]]或肢体的[[栓塞]];⑤脑脊液检查压力正常或略高,常规检查可能有[[红细胞]],说明有栓塞性出血的可能性;⑥头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿,但有时脑水肿较明显;有时在低密度区中有高密度灶存在,说明有栓塞性出血;有时可见多个低密度区,说明有多发性脑栓塞。 '''六、短暂性脑缺血发作的诊断要点''' 一般突然发病,出现一过性[[失明]]、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、[[吞咽困难]]等,发作可持续数分至数小时,但应于24h内完全恢复正常。本病多数因脑动脉硬化、微栓塞所致,常反覆发作。 '''七、脑内不同部位[[血管病]]变的诊断要点''' (一)大脑中动脉[[综合征]] 临床上偏瘫的分布,颜面和[[上肢]]较[[下肢]]为重,优势半球的损害常有失语,偏身感觉障碍也以颜面和上肢为重,有同向偏盲,眼球凝视麻痹时,眼球注视病灶侧。 (二)[[大脑前动脉]]综合征 偏瘫的分布,下肢较颜面和上肢为重,偏身感觉障碍也以下肢为重,出现力握和[[吸吮反射]],[[尿失禁]],病侧肢体可有失用症。 (三)[[大脑后动脉]]综合征 常以同向偏盲作为唯一的症状,偏瘫不明显,可有偏身感觉轻度减退。 (四)脑干[[动脉]]综合征 以小脑后下动脉闭塞引起的[[延髓外侧综合征]]为最多见,表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征,同侧肢体共济失调,病灶对侧痛、[[触觉]]减退或消失,声音嘶哑和吞咽困难。 比较少见的还有由[[中脑]]的[[大脑脚底]]部[[血液循环]]障碍而引起的Weber综合征,表现为病灶同侧的[[动眼神经麻痹]](眼球向内、上、下活动不能,[[上睑下垂]],[[瞳孔散大]]),病灶对侧的偏瘫。 桥脑下部的血液循环障碍可引起Foville综合征,表现为病灶同侧的[[外展神经]]和周围性面神经麻痹。有时还伴有向病灶侧的凝视麻痹,而病灶对侧有偏瘫和偏身感觉障碍。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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