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急诊医学/急性胆道病
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{{Hierarchy header}} [[急性化脓性胆管炎]]或[[急性胆囊炎]]对病人的生命都有严重威胁,是我国[[胆石]]病人死亡的主要原因。 '''一、病因和发病机理''' [[胆管]]急性梗阻使[[胆汁]][[淤滞]],胆管内压迅速升高,当其超过胆管壁所能承受的压力时,即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害,为[[细菌]]侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。[[感染]]的菌种主要是革兰阳性[[杆菌]],其中以大[[肠杆菌]]最常见,其次为[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。 造成胆管急性梗阻的原因以[[结石]]嵌塞最为常见。[[胆总管]]末端的[[生理]]缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位,其次是[[病理]]性的[[疤痕]]狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、[[肝总管]]、[[左右肝管]]开口部,以及[[肝内胆管]]。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄,有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管,但因其上游的胆管更为扩张,对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现[[胆管狭窄]]处有[[肉芽组织]][[增生]],堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的[[蛔虫]]常引起急性化脓性胆管炎,有结石和胆管狭窄者更是如此。[[胰头]]部或胆管本身的[[肿瘤]]所造成的梗阻一般进程较慢,梗阻逐渐加重而不引起感染,但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。 '''二、病理生理''' 胆管的[[化脓性炎]]症向四周蔓延,向[[胆囊]]和肝外胆管周围蔓延,可引起脓性[[渗出]]和粘连。向肝内胆管周围蔓延,则引起[[胆管炎]]性化脓性[[肝炎]]和[[肝脓肿]]。[[脓肿]]或小胆管破裂可以引起[[弥漫性腹膜炎]]或肝周围局限性脓肿,如膈下或肝下脓肿,并可因而引起反应性的[[胸腔]]或[[心包积液]],脓肿也可破入支[[气管]]或[[心包]]。[[胆管周围炎]]侵蚀[[门静脉]]或肝动脉,可引起[[胆道出血]]。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流,这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现[[感染性休克]],并易发生[[败血症]]的原因。 如果在出现致命的后果之前,梗阻得以解除,炎性渗出物和[[坏死]]组织被吸收[[机化]],胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连,也可引起或加重胆管狭窄,致使胆道的梗阻和感染容易复发,使上述病变重演。 '''三、[[临床表现]]''' 急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、[[寒战]]、[[高热]]、[[黄疸]]为特点。腹疼常先出现,位于[[上腹]]或右上腹,呈[[持续痛]],阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现,为[[梗阻性黄疸]]。体检见[[剑突]]下或右上腹有明显[[压痛]],[[肌紧张]],部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的[[肝脏]],并伴有压痛。[[实验室检查]]血[[白细胞计数]]明显升高,尿胆红素阳性,[[血清总胆红素]]和[[直接胆红素]]以及SGPT升高。严重者并有[[低血压]]或[[休克]]。如果治疗不及时,可在数小时内[[昏迷]]、死亡。 '''四、诊断''' (一)B超 B超在胆道[[疾病]]诊断中起着重要的作用。[[超声]]不仅能够清楚显示胆囊外形和大小,观察有无[[畸形]]、结石、[[炎症]]及肿瘤等;还能够用于探测肝外胆管及其分支,查明有无[[胆管扩张]]、阻塞,提示阻塞的原因,为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行,无痛无[[创伤]],其敏感性为67%~93%,特异性为82%~100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管,同时由于肠内气体干扰,有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人,超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。 (二)逆行[[胰胆管造影]] 逆行胰胆管造影(endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP)对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%~89%,造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上[[胆石症]]有时颇难与[[胆管癌]]相区别,ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张,有时可看到胆石嵌顿于[[壶腹]]部而引起乳头区明显[[充血]],[[肿胀]]。胆石一般不引胆管完全梗阻,[[造影剂]]往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成[[充盈缺损]]常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的[[并发症]]为2.5%,[[病死率]]为0.001%~0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症,发生率为0.65%~0.8%,病死率为0.005%~0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP,同时必须做[[引流]],避免败血症发生或加重。 (三)经皮肝[[穿刺]]胆道造影术 经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous cholangiography,PTC)操作简单,并发症少,胆系显影成功率高(93%),胆系影象清晰,较完整,结石诊断率高(94%)。PTC在急性[[胆道病]]患者中除用作诊断外,还可用作引流,术前胆道减压,可使临床[[症状]]迅速缓解,争取择期手术治疗。 (四)胆道闪烁显象术 正常人[[静脉注射]]<sup>99m</sup>Tc-HIDA([[二甲基]][[亚胺]][[二乙酸]])5min,除清晰的肝影外,胆总管和[[十二指肠]]也出现[[放射性]];注射15~30min,除肝影外,胆总管、[[胆囊管]]和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内[[胆囊不显影]],则可注射[[胆囊收缩素]]后30min再注射<sup>99m</sup>Tc-HIDA。若胆囊仍不显影,证明胆囊管阻塞,存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%,特异性100%,[[假阴性]]5%,[[假阳性]]0%。但Hirvis报道特异性38%,假阳性54%。 '''五、治疗''' (一)经内镜非[[外科手术]][[疗法]] 1.经内镜[[乳头]][[括约肌切开术]] 经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术,成功率90%~95%,其适应证为①[[胆管结石]]并发[[原发性]]阻塞性[[化脓性胆管炎]](primary obstructive suppurative cholangitis,POSC),结石<2cm,一般情况较好,能耐受EST者;②原发性[[胆总管结石]]或残余结石,结石直径<2cm者;③原发性乳头[[括约肌]]狭窄,狭窄段限于胆管肠壁段者;④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者;⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。 切开方法有两种。 (1)退刀切开法:该法适用于乳头开口较大,胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀[[导管]]由乳头开口插入胆管,至刀丝全部进入为止。先注入造影剂,经透视证实导管已进入胆管下端,随后外拉导管,使1/2~2/3的刀丝露于乳头开口处,再根据乳头切开刀的种类,将刀丝拉成弓弦或推成弓背状,置刀丝于乳头开口11~12点处,核对电流波型及频率后,即可通电约3~5s切开。一次切开不满意时,可反覆进行3~5次。 (2)推进切开法:适用于①扁平乳头,乳头开口硬化或狭窄,因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者;②壶腹周围肿瘤,导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP,胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度,改换乳头切开导管,将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口,轻轻拉起或推起刀丝,边推进边通电。烧灼切开,直至开口扩大将刀全部插入胆管,继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时,可留置引流导管,以缓解急性化脓性胆管炎[[毒血症]]的症状,待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%,并发症8%~10%,祗有1%~2%患者需要做[[外科]]急症手术。 (二)乳头开窗或由瘘道进刀法 适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿,导管推石失败,乳头切开刀不能从乳头开口进入者;②乳头过大,开口不清,无法从乳头开口处进刀者;③壶腹[[十二指肠瘘]],乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用[[电凝]]头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗,将电凝头紧贴粘膜并及时通电,反覆烧灼直至进入胆管腔,再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开,至满意时为止。 (三)经内镜胆管[[引流术]] 胆管疾患(如肿瘤、结石等)引起梗阻性黄疸,急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类,两类又可分为外引流和内引流。 1.经皮经肝胆管外引流(percataneous cholangialdrainage,PTCD)常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管,瘘管扩张后,经瘘管插入胆管镜,可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置,即为内引流。 2.经口经乳头外引流([[鼻胆管引流]]) 用加长一倍的ERCP导管作ERCP,导管端部越过狭窄部位留置,撤出十二指肠镜,导管自[[鼻孔]]引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物,作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失,多作暂时应用。 3.经口经乳头内引流(endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD)多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入,一端越过狭窄部,一端留于肠腔,能可靠地引流。管理方便,可长时间留置,胆汁不丢失。 以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。 (四)手术疗法 急性化脓性胆管炎外科手术[[死亡率]]9%~40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法,多数病人经内镜手术治疗后,结石排出,[[急性炎症]]即可减退,则不需进行外科手术。但对于伴有[[胆囊结石]]或胆管有狭窄的病例,特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例,经内镜手术[[排石]]法恐难以奏效,并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。 (陆星华) '''参考文献''' [1]Weissman HS ,et al: Cholescinitigraphy,ultrasoundand compterized tomography in the evaluation of biliary tract disorders.SeminNucl Med 1979;9:22 [2]Zeman RK,et al: Diagnostic utility of cholescintigraphy and ultrasound in acutecholecystitis Am J Surg 1981;141:446 [3]Rall PW,et al:Prospective evaluation of <sup>99m</sup>Tc-IDA cholescintigraphyand grey-scale ultrasonography in the diagnosis of acutecholescystitits.Radiology 1982;144:369 [4]Mirvis SE,et al: The diagnosis of acute acalculous cholecystitis:A comparisonof sonography:scintigraphy and [[CT]].AJR 1986;147:1171 [5]Chau EM,et al: Recurrentphyogenic cholangitis:Ultrasound evaluation compared with endoscopicretrographic choleangiopancreatography.Clin Radiology1987;38:79 [6] 中国医科院首都[[医院]]等:逆行胰胆管造影对395例黄疸性质的鉴别。中华[[内科]]杂志1981;20:622 [7]沈立荣等:经皮肝穿胆道造影术诊断[[原发性胆管结石]]的价值。中华外科杂志1983;21:328 [8]Gogel HK,et al:Acute suppurative obstructive cholangitis due tostones:Treatment by urgent endoscopic sphincterotomy.Gastrointes Endosco1987;33:210 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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