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急诊医学/各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
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{{Hierarchy header}} '''一、[[颅骨骨折]]''' 头颅受到强烈的外力打击时,易发生[[骨折]]。外力打击的方向、形式、强度以及打击面等不同,可出现各种不同类型的颅骨骨折。一般,外力作用于[[颅骨]]的着力点部分,颅骨向内凹陷,先形成内板骨折,同时出现向两侧方的分力,则形成骨折线。如力量再大些,则骨折呈凹陷状态。若外力更加大,则形成粉碎骨折。 颅骨骨折从性质上,可分为单纯性骨折及复杂性骨折。从形状上,可分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨缝分离,也可视为骨折的一种。从部位可分为[[穹窿]]部骨折及[[颅底骨折]]。从有无[[头皮]]的断裂损伤,又分为开放和闭合性骨折。某些尖锐物体致伤,又可造成穿通性骨折。 颅骨骨折多发生在着力点和[[骨板]]较薄的部位,如[[颞骨]]、颅中凹、颅前凹等颅底部,这些部位除[[骨质]]脆弱外,尚有较多的[[神经]]、[[血管]]的[[孔道]],易造成线状骨折。 颅骨骨折与[[四肢骨]]折不同,除严重的粉碎骨折,可因[[颅脑损伤]],造成生命危险外,颅骨骨折本身在临床上无特殊重要意义。有人认为颅骨骨折,可以缓冲一部分外界对脑的打击力量,所以不能以有无颅骨骨折来判断颅脑损伤的轻重,而忽略了对颅脑损伤的严密细致的检查。 颅骨骨折常伴有[[板障]]血管断裂,发生颅板内外[[血肿]],易使头皮局部[[肿胀]],或有[[擦伤]]、[[挫伤]]等,有时因头皮肿胀,头颅变形,易误诊为凹陷性骨折,值得注意。 颅前凹底骨折,常出现[[眼窝]][[内出血]],导致[[眼球突出]],[[球结膜]][[出血]],[[眼睑]]血肿,呈现[[瘀血]]斑着色,似熊猫样外观,称作眼镜样血肿。有时因[[视神经]]受损,出现[[视力]]障碍。[[筛板]]骨折,则有[[鼻出血]],[[嗅觉障碍]]或出现[[脑脊液鼻漏]]。 颅中凹底骨折常因骨折线波及到[[中耳]]、中耳道或发生[[鼓膜破裂]]等,出现[[外耳道]]出血,耳后部皮下瘀血斑及[[脑脊液耳漏]]等。 颅后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血肿,项部肿胀及瘀血斑等。这些瘀血斑多于伤后2-3日较为明显。 穹窿部颅骨骨折,有时可损伤[[硬脑膜]]进入[[静脉窦]]或[[脑膜]][[动脉]]等血管,出现硬膜外血肿。颅底骨折则易损伤某些[[颅神经]],如骨折在颅前凹可损伤第Ⅰ、Ⅱ颅神经;颅中凹可损伤Ⅶ、Ⅷ颅神经;颅后凹可损伤Ⅸ~Ⅻ颅神经等。 穹窿部骨折,一般通过单纯的各种位置的[[X线]]拍片便可诊断,多不困难。颅底骨折,由于其解剖学上多数管孔的影响,X线检查常不能显示出清楚的骨折线,多以[[临床表现]]作为诊断依据。 单纯的线状骨折,一般不作特殊处理,如出现硬膜外血肿时,则必须及时[[行血]]肿清除手术。凹陷骨折,如下陷约1.0cm,则可造成[[脑受压]]或下陷的内板形成骨折片,造成硬膜或脑损伤时,以及小儿凹陷骨折,有妨碍脑发育可能等,均为手术治疗的适应证。尤其伴有颅内组织损伤、出血,或粉碎骨折者应作紧急手术处理。颅底骨折,在[[急性期]]按照开放性颅脑[[创伤]]的保守治疗原则处理,严防[[感染]]。如有[[脑脊液漏]],则严禁[[腰椎穿刺]],如发现[[视神经管]]骨折,伤后出现急剧的视力障碍,应及时开颅行[[视神经管减压术]]。对脑脊液漏的处理,除严防感染外,常以头高位卧床,多可自然闭合治愈。 '''二、[[脑震荡]]''' 即轻型闭合性颅脑损伤。根据损伤的程度有轻重之分,但总的临床特点有二:①[[意识障碍]]一般不超过30min,如果意识障碍时间延长,则可能有[[脑挫伤]]。也有少数病例并无意识障碍,但必须有[[头痛]]、眼震、[[乏力]]、[[植物神经功能紊乱]]的[[症状]]。②[[外伤]]后病人出现逆行性健忘症。具备以上两个特点,诊断脑震荡是充分的。 所有脑震荡病人,都未见到局灶性症状和[[颅内压增高]]症状,但绝大多数症例都具有[[植物神经]]功能障碍。所以脑震荡可以认为是脑生物电和脑[[血液]]动力学的改变,脑功能障碍是可以恢复的。如伴有单纯性颅骨骨折,则要除外脑挫伤。 脑震荡主要是对症治疗,如[[镇静]]、[[镇痛]]、[[安眠]]、避免精神经刺激和给一定的精神鼓励等,一般不遗有任何症状。因个体差异,也有个别病人演变成外伤性[[神经官能症]]者,则治疗时间将会拖长。 '''三、[[脑挫裂伤]]''' 较重的闭合性颅脑损伤。发生脑[[解剖学]]的变化,如[[脑血管破裂]]、组织[[坏死]]等。在临床上出现中枢神经的局灶性症状。轻症者意识障碍多在2h以上,可出现轻微的颅内压增高症状,肢体的肌张力、肌力、[[腱反射]]等不对称及有颅骨骨折和血性[[脑脊液]]等。如意识障碍持续6~12h,且程度较深,更有[[单瘫]]、[[偏瘫]]或[[失语]]等局灶症状,说明脑挫伤较为严重。[[感觉障碍]]常可因意识障碍而被掩盖。意识障碍超过12h,持续加深,颅内压增高和局灶症状也逐渐加重,则说明外伤引起了严重的脑[[代谢]]、脑[[血液循环]]的障碍,病人常可丧失生命。如有[[脑干]][[延髓]]损伤,受伤当时病人即陷入深[[昏迷]]状态,并有[[呼吸]]、[[心血管]][[功能障碍]]。故重症[[颅脑]]创伤,不仅由于损伤的程度,与损伤的部位也有一定关系。 脑挫裂伤一般应安静卧床,积极地[[止血]]、[[脱水]]和适当地抗感染治疗,并密切观察经过。如创伤继续出血,或出现急性[[脑水肿]],则很快形成危及生命的颅内压增高。在这种情况下,除上述一般治疗外,需要紧急施行手术探查、开颅减压等以挽救生命。 '''四、[[外伤性颅内血肿]]''' 常伴随脑挫裂伤同时出现,但也有时不合并脑挫裂伤者,如矢状窦破裂、脑膜血管断裂等均可形成颅内血肿。颅内血肿直接压迫脑组织,使[[脑循环]]和脑脊液循环受阻,使脑受压更加严重,形成恶生循环。 脑受压的症状,不仅和出血的量有关,而且和出血的速度有关,如[[动脉出血]]则病情急剧,[[静脉出血]]则症状发展缓慢。 [[颅内出血]]量占正常[[颅腔]]容积8%-15%以下时,不出现脑受压现象,此称为储备腔,腔的大小有个体差异。超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时,颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底,最后被挤向[[脊髓蛛网膜]]下腔,这一过程被认为是颅内血肿的[[中间清醒期]]。中间清醒期的长短,与出血的速度和脑损伤的程度和部位等有关,如静脉出血则中间清醒期可长些,动脉出血合并重症脑挫裂伤或[[脑干损伤]],有时可不出现中间清醒期,伤后直接陷入昏迷状态,且逐渐加重。 颅内血肿从发生部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内、[[脑室]]内和复合性血肿,后者系指两个部位以上的血肿。从受伤到发生症状的时间,可分为伤后3日内发现的急性血肿,伤后3日到3周以内发现的[[亚急性]]血肿及伤后3周以上出现的慢性血肿。慢性血肿几乎都位于硬膜下。[[慢性硬膜下血肿]],多以颅内压增高,疑为颅内肿瘤而就医,常为[[CT]]脑扫描而确诊。 (一)[[急性硬脑膜外血肿]] 据大多数文献报道,占颅脑创伤的1%-3%,普遍经CT检查之后会更有所增加。此种血肿易发生在较轻的颅脑创伤,有中间清醒期者居多。临床主要表现为头痛、[[呕吐]]等颅内压增高征。很快出现睫[[反射]]、[[瞳孔]]大小、[[病理反射]]等左右不同的偏侧症状,直到完全偏瘫。如X线头颅平片显示有骨折线通过[[脑膜中动脉]]、静脉窦等时,首先应想到此症。如病人情况允许应积极进行[[脑血管造影]],或CT检查以进一步明确诊断,病人危重不宜进行特殊检查时,应根据临床定位诊断直接钻孔探查。 早期诊断、早期手术为本症的治疗原则。清除血肿、止血、减压以完全解除脑受压和脑水肿为手术的主要目的。手术后与一般闭合性颅脑创伤处理相同。 (二)急性硬脑膜下血肿 占颅脑创伤的3%。常发生在较重的颅脑创伤,故较少出现中间清醒期,多表现为外伤后意识障碍逐渐加重,或躁动之后陷入昏迷状态。常因病情进展较急性硬脑膜外血肿缓慢,故颅内压增高征常表现出典型的过程,如[[血压]]逐渐升高,[[脉搏]]逐渐减慢(40次/min左右),呼吸逐渐变慢(10次/min左右),其他临床表现与[[硬脑膜外血肿]]大致相同,治疗也与硬脑膜外血肿一致。 本症约有1/4病人合并脑水肿,在诊断和治疗应多加考虑。应强调,[[硬脑膜下血肿]]可占急性颅脑创伤的10%-15%左右,同时尚可出现双侧性血肿,故在手术治疗时,若一侧[[血肿清除]]后,颅内压增高仍不见好转时,应考虑有无[[多发性颅内血肿]]的可能。 (三)[[脑内血肿]] 占颅脑创伤的1%-2%。可分为少量的点状出血和较大量的出血。少量点状出血者,多由于外伤直接震动和脑循环障碍而出现的[[脑血管]]通透性改变所致。较大量的出血,一般出血灶直径在5~10mm以上,多发生在[[颞叶]]、[[额叶]],其他部位较少见,有时也出现在双侧。小出血灶逐渐[[液化]]形成小[[囊泡]],大量出血者则形成血肿。根据血肿存在的部位,出现各种临床表现,如血肿位于一侧[[大脑]],则可出现面部、肢体的不全[[瘫痪]]或偏瘫、失语,也可以逐渐出现意识障碍或[[癫痫]]发作等,与硬脑膜内、外血肿症状大致相同。 脑内血肿,一般颅内压增高征不如硬脑膜内、外血肿明显,早期诊断,主要依靠CT检查或脑血管造影。 脑内血肿的治疗,以开颅清除血肿为原则,手术不发生危险者,也常残留某些[[后遗症]]。 '''五、开放性颅脑创伤''' 凡头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂,脑组织与外界交通者,称为开放性颅脑创伤。常伴发复杂性颅骨骨折,[[颅内异物]],脑组织外溢,脑脊液漏,出血等。容易造成[[颅内感染]]形成[[脑脓肿]]、[[脑膜炎]]、硬脑膜外[[脓肿]]等严重的[[并发症]]及偏瘫、失语、癫痫等后遗症。 重症开放性颅脑创伤,多伴有大出血、昏迷或处于休克状态。如不能及时有效地阻止出血纠正[[休克]],则很快有生命危险。 开放性颅脑创伤的治疗,首先应尽量改善全身状态,争取及早清创及减压手术,同时积极进行抗感染、抗脑水肿、增强全身[[疗法]],以防止严重的并发症及减少后遗症。当一般情况好转后,应尽早进行系统的功能锻炼及对偏瘫、失语的[[康复]]训练。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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