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急性胆源性胰腺炎
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{{头部模板-炎症}} 胆道[[结石]]、[[炎症]]等可引起[[胰管梗阻]],胰[[黏膜]]屏障损害,[[胰液]]外溢,[[胰腺]]组织自我[[消化]],形成[[急性胆源性胰腺炎]](acute biliary pancreatitis,ABP)。 ==急性胆源性胰腺炎的病因== (一)发病原因 [[急性胰腺炎]]的病因80%以上与胆系[[疾病]]和[[酒精]]摄入有关。一般认为10%的[[胆囊结石]]患者会发生急性胰腺炎,近年来,又认识到胆道微[[结石]]是急性胰腺炎、尤其是[[急性复发性胰腺炎]]的原因之一,估计20%~30%的[[胆石症]]患者在病程中会发生[[胰腺炎]]。因此,[[胆源性胰腺炎]]在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上。我国为胆石症多发国家,急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病,根据以上最新理论估计,我国胆源性胰腺炎的比例大于60%~80%,故对年龄50~60岁偏[[肥胖]]的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因。 (二)发病机制 [[急性胆源性胰腺炎]]确切的发病机制尚不清楚,1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说(Common Channel Hypothesis),直至今天,此学说仍最被推崇,只是对共同通道的概念有了新的认识。Opie共同通道学说从[[解剖学]]上提出[[胰管]]和[[胆管]]在进入[[十二指肠]]前汇合成共同通道,共同通道阻塞,引起[[胆汁]]反流入胰管,引发胰腺炎。ABP患者存在解剖学上共同通道的2/3,其余为分别开口,故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来解释。但研究者对留置T管的ABP患者收集胆汁化验,发现有[[胰酶]]成分[[反流]]至胆汁中,而同样条件下非ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分,因此,有学者提出了功能性共同通道的存在,以解释其发病机制。目前争论的焦点为[[胆石]]引发胰腺炎的机理,总的有以下几种假说。 1.[[壶腹]]部嵌顿 这是最早提出的观点,包括胆石嵌顿、[[蛔虫]]堵塞、[[胆总管]]及[[胆道感染]]所致Oddi[[括约肌]][[痉挛]],使胆汁排出障碍,胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压力高于胆管内压),导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎。术中造影及动物研究支持该观点,文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中63%~78%发现[[胆总管结石]],择期手术中3%~33%有胆总管结石。然而,现在的观点认为真正的嵌顿并不多见,多数情况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿。 2.[[胆石通]]过学说 这是当前最流行的看法,认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中,刺激Oddi括约肌,致其[[充血]]、[[水肿]]、痉挛,导致Oddi[[括约肌功能紊乱]],甚至逆向收缩,形成暂时性的或功能性的梗阻,引起胆汁反流,或十二指肠内容物的反流,引发胰腺炎。胆源性胰腺炎85%~95%的患者在[[大便]]中找到结石,而无急性胰腺炎的胆石症患者中仅有10%在大便中有结石存在,目前正在研究的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点。该学说还可对轻、重症ABP的发生作出解释,即单一或较少的[[结石通]]过引发轻症ABP,持续多块结石通过则引发重症ABP。近年的研究发现,部分ABP患者是因为结石太小(&lt;3mm),常规检查未被发现,而被诊为特发性胰腺炎。其实,50多年前就曾报道微结石(microlithiasis)与胰腺炎有关,最近的研究进一步证实了该观点。所谓微结石指肉眼及现有的[[影像学]]检查均无法发现的微小结石,包括:①直径&lt;2mm或3mm的结石;②胆泥砂;③[[胆色素]]钙颗粒、[[胆固醇]]结晶和[[碳酸钙]]微粒。Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除[[胆囊]]取得51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行[[显微镜]]下的检查,发现34/51(67%)有微结石存在。微结石的[[超声]]检查阳性率极低,ERCP获取胆汁或CCK刺激后十二指肠[[引流]]液行显微镜检查可作出诊断。ERCP获取胆汁显微镜检查的敏感性及特异性分别为83%和100%。 3.Oddi[[括约肌功能障碍]] Oddi括约肌松弛,胆石移行进入十二指肠,可引起暂时性Oddi括约肌功能不全,富含[[肠激酶]]的十二指肠内容物反流入胰管,激活胰酶,此学说的支持依据不多。 4.胆道[[炎症]]及其[[毒素]] 游离[[胆酸]]、[[非结合胆红素]]、[[溶血]][[卵磷脂]]等也可通过与[[胰腺]]的共同[[淋巴系统]]扩散到胰腺,或者[[胆管炎]]症扩散到胰管,此可能在[[梗阻性胆管炎]]症时起一定作用。 5.胆总管和主[[胰管扩张]] 有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管(Common Bile Duct,CBD)平均直径为9.2mm,其他原因引起的胰腺炎CBD平均直径为5.0mm,CBD有结石存在者平均直径为12.5mm,主胰管(Main Pancreatic Duct,MPD)为4.02mm,CBD无结石但伴有胆囊结石者CBD和MPD分别为7.1mm和3.5mm,故胆道管径愈大,愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部暂时性阻塞。 ==急性胆源性胰腺炎的症状== 1.[[症状]] (1)[[腹痛]]:是本病的主要症状,起始于[[上腹]]部,出现早。典型者常突然感脐上偏左[[疼痛]],持续性并有阵发性加重,呈刀割样。常放射至肩部、胁部和腰背部。随着[[炎症]]的扩散,腹痛范围可呈带状,或向全腹扩散。 (2)[[恶心和呕吐]]:是本病的早期症状,几乎在腹痛的同时出现,初期发作较为频繁,常常为喷射状,内容有食物和[[胆汁]],晚期出现[[肠麻痹]],可[[呕吐]]出粪样物。 (3)[[腹胀]]:是本病的常见症状。腹胀的程度与[[胰腺炎]]的病变程度有一定关系,轻者持续2~3天,重者可持续7天以上,常伴有排气、[[排便]]中止。 (4)[[黄疸]]:一般较轻,多为阻塞性,但少数[[出血]][[坏死]]型病人,黄疸是严重腹腔内[[感染]]引起的[[肝功能]]损害的表现。 (5)其他:[[发热]]、[[消化道出血]]、[[休克]]等可出现于部分病人。 2.[[体征]] (1)[[腹部压痛]]和[[腹肌紧张]]:多数患者腹部压痛,以上[[腹部]]为主,[[腹肌]]多[[紧张]],但其程度不如胃肠[[穿孔]]或[[胆囊穿孔]],部分病人有[[弥漫性腹膜炎]]表现。 (2)休克:部分病人[[脉搏]]加快,[[血压]]降低,[[呼吸]]加快,[[面色苍白]],肢端厥冷,[[表情淡漠]]或[[烦躁不安]]。 (3)出血征象:外溢的[[胰液]]沿组织间隙达到皮下脂肪,使[[毛细血管]]破裂出血,因而局部皮肤呈青紫色,可见于[[腰部]]、前下腹壁或脐周。 (4)[[肠梗阻]]及[[移动性浊音]]:肠梗阻常为[[麻痹]]性。[[腹腔内出血]]、[[渗出]]较多时,可叩出移动性浊音。 [[急性胰腺炎]]的诊断目前仍缺乏统一标准,常要结合临床、[[生化]]指标和[[影像学]]检查结果作出综合判断。1988年日本制定的标准如下: 1.[[急性腹痛]]发作伴有[[上腹部压痛]]或[[腹膜刺激征]]。 2.血、尿或[[腹水]]中[[胰酶]]升高。 3.影像学检查、手术及活检发现[[胰腺]]有异常。 具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他[[急腹症]]者即可诊断为急性胰腺炎。临床可供参考。 ==急性胆源性胰腺炎的诊断== ===急性胆源性胰腺炎的检查化验=== 1.本病常有[[低血容量]]性[[休克]]及合并[[感染]] 因此,[[白细胞计数]]大多增高,[[血红蛋白]]和[[血细胞比容]]增加,[[二氧化碳]]结合力降低。[[血糖]]在发作早期增高,持续数小时至数天。急性坏死型者血钙在2~5天开始下降,如果在1.75mmol以下,说明病情重笃。[[血尿]][[淀粉酶]]增高是诊断[[胰腺炎]]的重要依据之一。[[急性胰腺炎]]病人大约70%~95%表现有[[血清淀粉酶]]增高。24h到达高峰,5天以内恢复正常,持续增高12天以上者,表示已有[[并发症]]存在。尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长。[[血清脂肪酶]]在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。 2.[[腹腔穿刺]] 急性坏死型胰腺炎时,腹腔穿刺常可抽到混浊液,且可能见脂肪小滴,并发感染时可呈脓性。腹腔[[液淀粉酶]]常增高,往往高于血清淀粉酶,且持续时间也比血清淀粉酶长2~4天。 1.[[腹部]]平片 急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常。具体表现有:[[胰腺]]阴影增大,边缘不清,密度增高,局限性[[肠麻痹]],[[横结肠]]截断征(仰卧位时可见[[结肠]]的肝曲、脾曲充气,而横结肠中段无气)。 2.[[胸部]]透视 可见左侧膈肌升高,中等量左[[胸腔积液]],或[[左下肺]]不张。 3.[[B型超声检查]] 可发现胰腺弥漫性[[肿胀]]、增大,轮廓线略呈弧状膨出。阳性率可达45%~90%,并可发现胆道疾患。 4.[[CT]]检查 是现代灵敏的非侵入性诊断方法,70%~90%的病人有不正常表现:局灶性或弥漫性胰腺增大,密度不均,外形不规则,胰腺或[[胰腺周围]]液体[[积聚]]等。 ===急性胆源性胰腺炎的鉴别诊断=== 早期或[[水肿]]型[[胰腺炎]]应与[[胃十二指肠溃疡]]、急性胆道[[疾病]]、[[肠梗阻]]及[[阑尾炎]]等相鉴别。[[出血]][[坏死]]型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠系膜]]血管[[栓塞]]、[[心肌梗死]]等相鉴别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时,应作剖腹探查。本病同非[[胆源性胰腺炎]]的鉴别有时很困难,但是由于两者治疗基本相同,因此,不是鉴别的重点。 ==急性胆源性胰腺炎的并发症== [[胆源性胰腺炎]]比其他原因引起的[[胰腺炎]][[并发症]]更多。 1.局部并发症 有[[急性胆管炎]]、[[胰腺脓肿]]、[[假性囊肿]]、[[胰腺坏死]]、大量[[腹水]]、[[门静脉]][[栓塞]]、[[十二指肠梗阻]]等。 2.全身并发症 重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症,如[[呼吸衰竭]]、[[胸腔积液]]、[[急性肾功能衰竭]]、循环功能[[衰竭]]、[[消化道出血]]、胰性[[脑病]]、[[败血症]]、[[糖尿病]]、[[弥散性血管内凝血]]等。 ==急性胆源性胰腺炎的预防和治疗方法== 本病系由胆道[[疾病]]引起,因此,积极治疗胆道疾病,可有效防止本病的发生。 ===急性胆源性胰腺炎的西医治疗=== (一)治疗 1.西医治疗 本病常需[[中西医]]结合治疗,尤其是对于[[急性出血坏死型胰腺炎]],更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。 (1)控制饮食和[[胃肠减压]]:[[症状]]轻者进食少量清淡流汁,[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]明显时,需胃肠减压,[[中药]]可自[[胃管注入]]。 (2)[[支持疗法]]:[[静脉]][[补充电解质]],维护足够的循环[[血容量]],补充足够、全面的营养,对于提高本病疗效十分重要。 (3)[[抗生素]]的应用:主要是抑制[[肠道]]细菌生长,预防和控制[[继发感染]]。常选用[[广谱抗生素]]。 (4)抗[[胰酶]][[疗法]]:抑制[[胰腺]]分泌等措施均可应用。 (5)手术治疗:对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是,在积极对症、支持疗法的基础上,待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术,多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者,应及时手术治疗。手术方式应根据[[胆道病]]变的不同而选择,可参见有关内容。对于胰腺本身的处理可采用胰腺[[引流]]、胰腺切除等术式。 2.中医治疗 对于本病的[[辨证]]分型,目前临床尚缺乏统一标准,文献报道颇不一致。临床大体可分为[[肝胆郁]]结、[[肝胆湿热]]、[[热毒]]内结等3型。 (1)肝胆郁结:胆腑不利,[[气机]]阻滞,肝失疏泄,[[脾失健运]]而发病。常见于急性水肿型[[胰腺炎]]早期。证见[[腹痛]]时作,痛连[[胸胁]],腹胀恶呕,[[口苦]][[纳呆]],苔薄[[脉弦]]。[[治则]]:[[疏肝]]利胆[[解郁]]。方选[[柴胡疏肝散]],常用药物有:[[柴胡]]、[[芍药]]、[[香附]]、[[黄芩]]、[[虎杖]]、[[青皮]]、[[郁金]]等。 (2)肝胆湿热:肝胆疏泄不利,[[湿热]]内生,蕴结不散,熏蒸肝胆而发病。证见腹痛[[发热]]、[[黄疸]]、口苦、尿黄、便结、[[舌红]]、[[苔黄腻]]、[[脉滑]]数。治则:[[清热化湿]],疏肝利胆。方选[[大柴胡汤]],常用药物有:柴胡、大黄、黄芩、[[山栀]]、[[半夏]]、[[蒲公英]]、[[川朴]]等。 (3)热毒内结:肝胆湿热不散,热从火化,火毒内生,即可腐肉成脓,又可耗气动血、甚至[[阴阳离决]]。证见[[高热不退]],[[腹痛拒按]],持续不解,[[腹肌强直]],[[口干唇燥]],面目红赤,或全身深黄,[[便秘]]结,[[小便黄赤]],舌红苔燥黄或灰黑,[[脉细数]]。热入营血者可见[[皮肤]]淤斑,[[齿龈出血]]等。热陷[[心包]]者可见神志[[昏迷]],或[[谵妄]][[狂躁]]。[[伤阴]]损阳,阴阳离决者,可见四肢厥冷,大汗淋漓等。治则:[[清热泻火]][[解毒]]。方用[[黄连解毒汤]]加味,常用药物有:[[黄连]]、黄芩、[[生地]]、[[丹皮]]、山栀等。[[大便秘结]]、腹痛拒按者,可加[[大承气汤]]。热入营血者可加[[清营汤]]。热陷心包者,可加[[安宫牛黄丸]]。[[亡阴亡阳]]者,可用[[参附汤]]、参脉散、[[独参汤]]等。 (二)预后 急性水肿型预后良好,但如果胆道病变治疗不彻底,一次发作后常有频繁发作相随。[[出血]]性坏死型预后仍较严重,并可出现多种[[并发症]]。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="急性胆源性胰腺炎,急性胆源性胰腺炎症状_什么是急性胆源性胰腺炎_急性胆源性胰腺炎的治疗方法_急性胆源性胰腺炎怎么办_医学百科" metak="急性胆源性胰腺炎,急性胆源性胰腺炎治疗方法,急性胆源性胰腺炎的原因,急性胆源性胰腺炎吃什么好,急性胆源性胰腺炎症状,急性胆源性胰腺炎诊断" metad="医学百科急性胆源性胰腺炎条目介绍什么是急性胆源性胰腺炎,急性胆源性胰腺炎有什么症状,急性胆源性胰腺炎吃什么好,如何治疗急性胆源性胰腺炎等。胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻,胰黏膜屏障损害,胰液..." /> [[分类:消化内科疾病]] {{导航板-炎症}}
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