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小儿系统性红斑狼疮
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[[系统性红斑狼疮]] (systemic lupus erythematosus,简称SLE)是一种累及多系统的慢性自身免疫性[[结缔组织病]],[[临床表现]]多种多样,儿童 SLE在很多方面与成人 SLE相似,如临床表现、[[免疫学]]等,但亦有许多独特的方面。其临床表现十分复杂,临床除[[发热]],[[皮疹]]等共同表现外,因受累脏器不同而表现不同,常常先后或同时累及泌尿、[[神经]]、[[心血管]]、[[血液]]等多个系统,常表现为中至重度多脏器损害。 ==小儿系统性红斑狼疮的病因== (一)发病原因 确切的病因与发病机制尚不清楚。发病似与多种因素有关,包括[[遗传因素]]、[[免疫]]、[[性激素]]和环境因素(包括[[感染]]、[[紫外线]][[辐射]]、药物)等。其是在[[遗传]]易感素质的基础上,外界环境作用激发机体免疫功能紊乱及[[免疫调节]]障碍而引起的[[自身免疫性疾病]]。 遗传因素方面,已有资料表明,SLE发病与HLAⅡ类[[基因]]DR、DQ[[位点]]的[[多态性]]相关。有[[红斑狼疮]]素质的人,特别是女性,受到外界的诱因,如紫外线、药物、感染等刺激,引起体内一系列免疫紊乱,导致发病。患儿[[细胞免疫]]功能低下,T-[[B淋巴细胞]]之间,[[T淋巴细胞]][[亚群]]之间平衡失调,[[T细胞]]绝对值减少及T[[抑制细胞]]减少,致使[[B细胞]][[功能亢进]],自发产生大量[[自身抗体]]。由于抗淋巴细胞[[抗体]]的产生,引起[[淋巴细胞减少]],抗淋巴细胞抗体与[[神经元]]组织[[交叉反应]],可引起[[中枢神经系统]]病变。大量自身抗体与[[抗原]]相结合形成[[抗原抗体复合物]]沉积在[[皮肤]]血管壁、[[表皮]]和真皮连接处、[[肾小球]][[血管]]壁及其他受累组织,造成多脏器损害。 (二)发病机制 1.遗传 本病与人类[[白细胞抗原]]有一定关联,中国人与HLA-DR2较为密切。患儿亲属可有同病患者,单卵[[双胎]][[发病率]]为24%,双卵为2%。近年来又发现,HLA-Ⅱ类[[等位基因]]与SLE患者存在的某些自身抗体相关。dSdNA抗体高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(与DR3和DR7连锁)或DQBI*0602(与DR2和DRw6连锁)或DQB1*0302(与DR4[[单倍型]]连锁)。[[抗磷脂抗体]]与抗Sm抗体也发现与某些型等位基因密切相关。一些[[补体]]成分,如C2、C4、C1遗传性[[基因缺陷]]也易致本病。 2.免疫 外周[[血淋]]巴[[细胞]]减少,抑制性T细胞(CD8+)不能调低B细胞产生[[免疫球蛋白]](Ig),T细胞产生IL-6增多,刺激B细胞[[增生]],而[[IL-2]]却降低。B细胞功能活跃,血Ig呈多克隆增多,体内存在多种自身抗体,如[[抗核抗体]]([[ANA]])、抗[[DNA]]抗体、冷反应[[IgM]]抗淋巴细胞抗体、[[IgG]]抗神经抗体、抗磷脂抗体、抗[[心脂]]抗体和[[类风湿因子]]等。自身抗体可导致[[急性溶血性贫血]]、低[[白细胞]][[血症]]、[[血管炎]][[和凝]]血障碍([[血小板减少]]等)。而与此相应产生的大量[[免疫复合物]]又可引起[[肾炎]]、[[心脏]]和中枢[[神经系统疾病]]。本病体内[[补体系统]]被激活,血补体降低,肾组织常存在补体成分,尤其Clq,提示[[活化]]的是[[经典途径]]。 3.[[激素]] 本病好发于女性,女性发病是男性的5~9倍,[[妊娠]]和口服避孕药可加重病情,提示本病存在[[雌激素]]介导的免疫调节紊乱。在儿童血中[[睾酮]]水平常降低。SLE儿童[[血清]][[卵泡刺激素]](FSH)、[[黄体生成素]]([[LH]])和[[催乳素]]均较正常为高。 4.环境 (1)感染:在患者[[内皮细胞]]内可发现类似[[病毒]]的[[包涵体]],在肾小球洗出液中可检到抗病毒抗体,均示本病与[[病毒感染]]有关。临床上也观察到感染可诱发本病,感染[[单纯疱疹病毒]]可使患者血清Sm抗体升高。但感染在SLE发病中的作用尚不明确。在患者血中可检测到各种[[病毒抗体]],尤其像抗风疹病毒、[[EB病毒]]和副黏液病毒抗体升高,可能提示多克隆B-细胞活化,而非[[特异性免疫反应]]。有报道NZB/NZWF小鼠组织中可分离出C型[[RNA]]病毒,其与抗体结合沉积于肾小球基底膜,促发肾炎。 (2)紫外线:紫外线照射可诱发或加重病情。紫外线照射损伤皮肤细胞,使ANA进入细胞内,与[[细胞核]][[蛋白]]结合,裂解皮肤组织细胞nDNA,破坏细胞,并释放多种酶及炎性介质,产生[[红斑]]。又可诱使角质细胞产生IL-1、IL-3、IL-6及[[肿瘤坏死因子]],还可减弱[[巨噬细胞]]清除抗原和抑制T细胞活化等。 (3)药物:某些[[药物过敏]]和强烈心理情绪及[[应激]]状态均可加重病情。药物可为[[半抗原]],诱发异常的[[免疫应答]],如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[四环素]]、[[保泰松]]、[[磺胺]]、[[普萘洛尔]]、[[避孕药]]及[[疫苗]],即使停用这类药物,亦不能阻止病情的发展。另外,一些药物如[[肼屈嗪]]类、抗癫痫药、[[异烟肼]]、[[普鲁卡因]]可诱导[[狼疮]]样[[症状]]和血清ANA(+),停药后能自动消失。 关于SLE的发病机理研究颇多,大部分研究结果均证实该病属体内[[免疫功能障碍]]的自身免疫性疾病。 1.SLE患者可查到多种自身抗体 如抗核抗体,抗[[单链]]、双链DNa 抗体,抗[[组蛋白]]抗体,抗RNP抗体,抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质(抗原)的抗体。其他尚有抗[[细胞浆]][[抗原抗体]],如[[抗核]]糖体抗体,抗[[血细胞]][[表面抗原]]的抗体,如抗淋巴细胞毒抗体,抗红细胞抗体,抗血小板抗体等。 2.SLE主要是一种免疫复合物病 这是引起组织损伤的主要机理。在70%患者有或无[[皮疹]]的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在[[胸水]]、[[心包积液]]、[[滑液]]、[[脑脊液]]和[[血液]]中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。 3.免疫调节障碍在SLE中表现突出 大量自身抗体产生和[[丙种球蛋白]]升高,说明B细胞高度[[增殖]]活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少,但T[[辅助细胞]]百分比常减少,而T抑制细胞百分比增加,使[[T4]]+/T8+比例失调。近年研究发现,[[白细胞介素Ⅰ]]、[[白细胞介素Ⅱ]]在SLE中皆减少,α-[[干扰素]]增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种[[异质]]性[[疾病]],不同患者的免疫异常可能不尽相同。 ==小儿系统性红斑狼疮的症状== 1.一般[[症状]] 起病可急可缓,多数早期表现为非特异的[[全身症状]]。如[[发热]],热型不规则,以[[低热]]较为常见;[[全身不适]],[[乏力]],[[纳差]]、体重下降、[[脱发]]等。病情常缓重交替出现。[[感染]]、日晒、药物、[[精神创伤]]、手术等均可诱发或加重。 2.[[皮肤]]和粘膜 最为常见为[[皮疹]],其中40%患者面部有典型对称性颊部蝶形[[红斑]](butterfly rash),跨过[[鼻梁]],边缘清晰,略高出皮面,日晒加重;[[急性期]]有水肿、色鲜红,略有[[毛细血管扩张]]及磷片状[[脱屑]],严重者出现[[水疱]]、[[溃疡]]、[[皮肤萎缩和色素沉着]];上胸及肘部等暴露部位可有红斑样[[斑丘疹]];掌跖红斑、指(趾)端掌侧红斑、甲周红斑、[[指甲]]下远端红斑等均为[[血管炎]]所致。也可有[[皮肤出血]]和溃疡。12%患者出现[[口腔粘膜]]出现[[水泡]]、溃疡,故特别要注意[[鼻腔]]和[[口腔黏膜]]有无溃疡。同时,15-20%患者将出现雷诺现象。 3.[[关节]]、[[肌肉]]症状 [[肌肉酸痛]]、[[无力]]是常见症状。约90%以上患者就诊的首[[发症]]状出现[[关节肿痛]],其多成对称性,最易受累的是手近端[[指间关节]],同时膝、足、髁、[[腕关节]]均可累及。除此,约半数患者有[[晨僵]],[[X线]]检查常无明显改变。再者,仅少数患者有关节[[畸形]]。 4.[[心脏]] 可累及[[心内膜]]、[[心肌]]和[[心包]],可表现为[[心力衰竭]]、[[心脏病]]变等。约10-50%患者出现心脏病变。心脏病变包括[[心包炎]]、[[心肌炎]]、心内膜及[[瓣膜]]病变等,依个体病变不同,表现有[[胸闷]]、[[胸痛]]、[[心悸]]、[[心脏扩大]]、[[充血性心力衰竭]]、[[心律失常]]、[[心脏杂音]]等,少数患者死亡[[冠状动脉]]梗塞。其可能由[[疾病]]本身引发,却也可能由于长期服用[[糖皮质激素]]治疗引起。 5.[[肾脏]] 跟关节肿痛一样,[[肾脏受累]]亦可谓首发症状。一般从[[局灶性肾小球肾炎]]到弥漫性[[增生]]性[[肾小球肾炎]],重症可死于[[尿毒症]]。约50%患者有肾脏疾病[[临床表现]],如[[蛋白尿]]、[[血尿]]、[[管型尿]]、[[白细胞尿]]、[[低比重尿]]、[[浮肿]]、[[血压]]增高、[[血尿素氮]]和[[肌酐]]增高等,电镜和[[免疫荧光检查]]几乎100%有肾脏[[病理学]]异常。 6.多发性[[浆膜]]炎 可累及[[胸膜]]、心包、[[腹膜]],可单独或同时受累,一般不留[[后遗症]]。 7.[[神经系统]] 损害约占20%,其出现一般警示病情危重。[[大脑]]损害可能会出现[[头痛]],[[精神障碍]](如兴奋、行为异常、[[抑郁]]、[[幻觉]]、[[强迫观念]]、[[精神错乱]]等等[[癫痫]]样发作),有的甚至最终性格改变、[[偏瘫]]及[[失语]]等。 8.肝 其损害主要表现为[[肝肿大]]、[[黄疸]]、[[肝功能异常]]以及[[血清]]中可存在多种[[自身抗体]]等。 9.肺 肺和胸膜受累约占50%,其中约10%患[[狼疮性肺炎]],[[胸膜炎]]和[[胸腔积液]]较常见,肺实质损害多数为[[间质性肺炎]]和[[肺间质纤维化]],引起[[肺不张]]和肺功能障碍。特征表现为肺部有斑状[[浸润]],可由一侧转到另一侧,[[激素]]治疗能使影消除。在狼疮性[[肺损]]害基础上,常继发[[细菌感染]]。 10.[[胃肠道]] 一部分病人可表现为[[胃肠道症状]],如上[[消化道出血]]、[[便血]]、[[腹水]]、[[麻痹性肠梗阻]]等,这是由于胃肠道的血管炎所致。 11.[[血液]]系统 几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常,依次有[[贫血]]、[[白细胞减少]]、[[血小板减少]]、血中[[抗凝物质]]引起[[出血]]现象等。 12.[[狼疮]]危象 狼疮危象(lupus crisis)是由广泛急性血管炎所致急剧发生的全身性疾病,常常危及生命。儿童较成人尤易发生危象,表现为: (1)持续[[高热]],用[[抗生素]]无效。 (2)暴发或急性发作出现以下表现之一者:全身极度[[衰竭]]伴有[[剧烈头痛]];剧烈[[腹痛]],常类似[[急腹症]];指尖的指甲下或指甲周围出现[[出血斑]];严重[[口腔溃疡]]。 (3)[[肾功能]]进行性下降,[[伴高血压]]。 (4)出现狼疮[[肺炎]]或[[肺出血]]。 (5)严重[[神经]]精神狼疮的表现。 13.其他 部分患者在病变活动时出现脾、[[淋巴结]]、[[腮腺肿大]],可有[[咳嗽]]、胸痛、[[呼吸困难]]等症状;眼部受累较普遍,如结合膜炎和[[视网膜病变]],少数[[视力障碍]];病人可有[[月经紊乱]]和[[闭经]]。 儿童SLE的诊断标准与成人相同,常选用美国[[风湿病]]学会1982年修订的SLE诊断标准,其11项诊断条件包括: 1.脸颊部蝶形红斑。 2.[[盘状红斑]]。 3.光敏感。 4.[[口腔]]或[[鼻黏膜溃疡]]。 5.非侵蚀性[[关节炎]]。 6.[[肾炎]](血尿,蛋白尿&gt;0.5g/d,[[细胞]]管型)。 7.[[脑病]](癫痫发作或精神症状)。 8.胸膜炎或心包炎。 9.[[血细胞]]减少(贫血、白细胞减少、血小板减少)。 10.[[ANA]]阳性(抗dsDNA[[抗体]],抗Sm抗体)或狼疮细胞阳性,或持续[[梅毒]]血清反应[[假阳性]]。 11.荧光[[抗核抗体]]阳性。 符合上述条件4项或4项以上者即可确诊SLE。 儿童占所有SLE患者的15%~20%,儿童SLE患SLE在临床症状、[[免疫学]]等方面与成人SLE有很多相似之处,并且儿童SLE的诊断标准与成人SLE的诊断标准相同,具体临床发病形式表现为: (1)发热、乏力、体质量减轻 40~74% (2)关节炎 /[[关节疼痛]] 20~74% (3)[[内脏]]大 15~74% (4)[[肾脏损伤]] 20~82% (5)蝶形红斑 44~52% (6)淋巴结大 15~30% ==小儿系统性红斑狼疮的诊断== ===小儿系统性红斑狼疮的检查化验=== 1.一般检查 (1)血象 病人常有[[贫血]],[[白细胞]]和[[血小板减少]],或表现为[[全血细胞减少]],[[血沉]]异常增快。在SLE活动时,存在能破坏[[红细胞]]的[[自身抗体]],造成红细胞和[[血红蛋白]]量下降。这时[[网织红细胞]]可以升高&gt;5%,临床上病人可出现轻度[[黄疸]]。具体为:[[白细胞计数]]减少,常&lt;4×109/L,[[淋巴细胞减少]],常&lt;1.5×109/L,不同程度贫血,Coombs实验可阳性,[[血小板]]一般正常,亦可减少。 (2)[[尿常规]] [[肾损害]]者有程度不等的尿检查异常,如[[蛋白尿]]、[[血尿]]。[[血浆蛋白测定]]可见[[球蛋白]]增高,特别在有肾[[变性]][[肾炎]]时,白/球蛋白比例倒置,血[[胆固醇]]增高,严重肾损害者血中[[尿素氮]]和[[肌酐]]升高。作24小时[[尿蛋白]]的定量检查,若超过0.5克/日以上,则说明存在蛋白尿,反映了SLE累及[[肾脏]]。若尿液中反复出现红细胞、白细胞,在排除[[尿路感染]],[[尿路结石]]以后,也应该考虑存在[[狼疮性肾炎]]的可能。 2.[[免疫学]]检查([[抗核抗体]]检查) 血中存在多种自身抗体是其特点,一般为周边型和斑点型,有抗dsDNA[[抗体]]、抗DNP抗体、抗Sm抗体、抗Ro(SSA)抗体、抗La(SSB)抗体等。抗核抗体([[ANA]])在病情活动时几乎100%阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性,抗核抗体阴性时不能完全排除本病,需结合临床和其他[[实验室检查]]资料综合分析。抗双链[[DNA]](ds-DNA)抗体对诊断的特异性较高,但阳性率较低,为40-75%,与[[疾病]]活动和[[肾脏损害]]密切相关,[[抗体效价]]随病情缓解而下降,抗Sm抗体约在30%SLE中呈阳性反,因其特异性高,又称为本病的[[特异性抗体]]。对于不典型、轻型或早期病例,按SLE标准不足确诊者,若抗Sm抗体阳性,结合其他表现可确诊。 2.[[免疫病理学]]检查 即胃刺穿或组织检查,其[[组织切片]][[免疫荧光]]研究提示,[[免疫球蛋白]]主要是[[IgG]]、[[IgM]]伴[[补体]]沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、[[内皮]]下、[[上皮]]下。沉积沿[[肾小球]][[基膜]]呈颗粒状。系膜型沉积在[[毛细血管]]袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20-50%[[狼疮肾炎]]者在[[肾小管]]基膜和间质中有[[免疫]]复合体(IC),并伴显著间质[[纤维化]]和[[单核细胞]][[浸润]]肾小管损伤。[[临床表现]]和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。[[皮肤]][[狼疮带试验]]即应用免疫荧光法在患者皮肤的[[真皮]]和[[表皮]]结合部位,见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积,呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部,阳性率为50-70%,[[皮肤病]]损部可达90%以上,在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重,或伴有肾炎、[[低补体血症]]及高DNA抗体水平者。 3.补体和[[蛋白质测定]] (1)补体C3和[[CH50]]([[总补体]])测定,在SLE活动,狼疮性肾炎,[[溶血性贫血]]等急性[[症状]]出现时,C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了[[自身免疫]]反应,而机体一时还来不及制造补充,其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助,SLE患者经过治疗后[[血清]]中原来含量降低的补体逐步恢复正常,这说明该治疗是有效的。反之,如补体含量持续下降,则说明病情活动加重,需密切观察。 (2)免疫球蛋白测定:主要测定血清中[[免疫球蛋白IgG]]、[[IgA]]和IgM。由于SLE[[免疫功能]]异常亢进产生大量自身抗体,使血清中免疫球蛋白增高,特别是IgG增高较为多见。C3降低;IgG显著升高,IgA、IgM亦升高,γ球蛋白升高,呈高γ球蛋白[[血症]];[[循环免疫复合物]]测定阳性。 4.其他检查 (1)狼疮带试验 活检取小块皮肤,用直接免疫荧光法观察,可发现表皮与真皮交界线上有颗粒或线状荧光带,为IgG、IgA、IgM及补体沉积所致。 (2)[[经颅多普勒超声]](TCD) 近年报道,可应用经颅多普勒超声(TCD)诊断儿童狼疮性[[脑病]],认为TCD有效、简便、无创、价优,有助于长期随访观察SLE病情。TCD为[[狼疮]]脑病[[脑血管]]早期功能性变化的检测提供了一项较敏感和特异的方法。 (3)约20-50%SLE患者[[类风湿因子]]阳性;15%患者[[梅毒]]血清反应呈[[假阳性]],病情活动期C[[反应蛋白]]增加;31%患者血清中可测出[[冷球蛋白]],冷球蛋白多是混合性,代表血中的[[免疫复合物]],含IgG和补体C1、C3及IgM和/或IgA。 ===小儿系统性红斑狼疮的鉴别诊断=== 1.[[类风湿]]性[[疾病]] 如[[类风湿性关节炎]] 表现为对称性的[[关节肿痛]],可有进行性[[畸形]],少有[[肾损害]],[[RF]]因子高[[滴度]]阳性,但抗ds-[[DNA]][[抗体]]及抗Sm抗体多阴性。 2.多发性[[肌炎]]和[[皮肌炎]] [[肌痛]]及[[肌无力]]明显,肌[[酶谱]]明显升高,肾损害少,抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阴性。 3.[[结节性多动脉炎]] [[皮肤改变]]为[[皮下结节]],血[[白细胞增多]],[[ANA]]阴性。 4.[[混合性结缔组织病]] 一般有手指腊肠样[[肿胀]],雷诺现象更为严重,肌炎[[症状]]重,抗RNP抗体高滴度阳性,抗Sm抗体阴性。 其他需要鉴别的疾病还包括:[[血管炎]]、[[细菌]]或[[病毒感染]]、各种类型的[[肾脏]]病、[[慢性活动性肝炎]]、[[血液]]病如[[血小板减少性紫癜]]、[[溶血性贫血]]等。 ==小儿系统性红斑狼疮的并发症== ①并发[[关节肿胀]]和[[畸形]],并发[[心力衰竭]],[[尿毒症]],[[癫痫]],[[偏瘫]]及[[失语]]等;②有[[咳嗽]],[[胸痛]],[[呼吸困难]],并发[[狼疮]]危象时,常常危及生命;③可发生严重[[口腔溃疡]],伴[[肾性高血压]],狼疮[[肺炎]]或[[肺出血]]等;④易发生[[药物过敏]],且表现较重,一旦[[过敏]]则不容易逆转或病情恶化,有时[[疾病]]处于相对稳定期,接受[[致敏]]的药物即可引起病情急性发作如持续性[[高热]]等,容易引起过敏的药物常见者有:[[青霉素类]]、[[头孢菌素类]]、磺胺类、[[雌激素]]、[[普鲁卡因胺]]、[[苯妥英钠]]等,故狼疮病人禁用以上药物;⑤[[感染]]是常见的[[并发症]],也是最常见的死因及病情恶化的主要因素。易感染的原因与长期接受[[免疫抑制剂]]、尿毒症及疾病本身[[免疫功能低下]]有关。 ==小儿系统性红斑狼疮的预防和治疗方法== 本病病因和发病机制尚不明了,[[紫外线]],药物、[[感染]]等刺激可使有[[红斑狼疮]]素质的人发病,应注意预防。 ===小儿系统性红斑狼疮的西医治疗=== (一)治疗 SLE是一种累及多系统的[[免疫性]][[疾病]],在全身各个系统形成一种非感染性炎性反应,其治疗多年来一直停留在[[皮质类固醇激素]]和[[免疫抑制剂]]方面,没有很大的突破,但近几年来,随着对 SLE发病机制的不断探讨研究,其治疗也有了明显的进展,目前,通过更好的理解SLE发病机制,提出了靶向治疗方案 1.一般治疗 卧床休息,加强营养,[[低盐饮食]],避免日光曝晒及[[预防接种]],慎用各种药物,以免诱发疾病活动,预防[[感染]]。 2.传统药物治疗 (1)[[皮质]]激素:[[泼尼松]]2mg/(kg.d),总量≤60mg,分次服用;病情控制,[[实验室检查]]基本正常后改为每天或隔天[[顿服]],剂量逐渐减至0.5~1mg/(kg.d),小剂量维持[[疗法]]须持续数年。重症可用[[甲泼尼龙]][[冲击疗法]]:10~30mg/(kg.d),共3天,3天后用泼尼松1mg/(kg.d),分次服用。注意[[血压]],必要时加用[[血管扩张剂]]。 (2)非甾体类抗炎药(NSAID)和[[羟氯喹]](HCQ)对于轻度 SLE患儿或有严重感染而暂不能应用免疫[[抑制剂]]的患儿,此 2类药物仍是首选的一线药物,对于[[皮疹]]、[[关节疼痛]]有效果,且不良反应相对较轻,NSAID主要是[[消化道]]刺激[[症状]],应饭后服用,且必要时可联合口服[[黏膜]]保护药;HCQ的明显[[不良反应]]是[[视力]]损伤, SLE患儿在服用时,应隔期复查视力。另外,对于成人[[妊娠期]]患者是允许使用的。 (3)免疫抑制剂 常用药为[[环磷酰胺]](CTX)、[[硫唑嘌呤]]和[[甲氨蝶呤]]等。由于此类药物对SLE的活动控制不如[[激素]]迅速,因此,不提倡作为治疗SLE的单一或首选药。环磷酰胺(CTX)对各类SLE均有效,特别是严重[[肾脏损害]]如弥漫性[[增生]]性[[肾炎]]、[[中枢神经系统]]和[[肺损]]害,早期与激素联合使用是降低[[病死率]]和提高[[生命质量]]的关键。有人认为环磷酰胺(CTX)[[静脉]]冲击治疗是减少肾[[纤维化]]、稳定[[肾功能衰竭]]的一种有效方法。其剂量为0.5~1g/m2。每月1次,连用6~8次。首次剂量为0.5g/m2,如无不良反应,第2个月可增至0.8~1g/m2。第8次后改为每3个月1次,维持1~3年。同时将泼尼松减量至0.5mg/(kg.d)。另一环磷酰胺(CTX)冲击治疗方案为8~12mg/(kg.次),1次/d,连用2天一疗程(总量&lt;1g/疗程),至少间隔2周用一疗程,连用6疗程后改为3个月疗程,维持2年;也有每月疗程,连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月,再3个月1次维持2年的长疗程治疗方案。多数学者认为在环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗的同时应强调采用大量输入[[平衡液]]体,即水化疗法,以求更加安全。SLE的药物治疗的过程中,要注意以下几点: ①[[急性肾功能衰竭]]:当[[肌酐清除率]]([[Ccr]])&lt;20ml/min时,可在甲泼尼龙冲击获得缓解后,再进行环磷酰胺(CTX)冲击。冲击时应充[[分水]]化(每天入水量&gt;2000ml/m2)。 ②环磷酰胺(CTX):近2周内有过严重感染,或[[白细胞计数]]([[WBC]])&lt;4×109/L,或对环磷酰胺(CTX)[[过敏]],或2周内用过其他[[细胞]]等免疫抑制剂,重症[[肾病综合征]]表现,[[血清白蛋白]]&lt;2g/L时,应慎用环磷酰胺(CTX)。由于儿童SLE的发病高峰在11~15岁,因此,治疗时应该考虑青春期发育的问题。目前,在[[狼疮肾炎]],应用CTX冲击治疗[[尿蛋白]]消失后可用硫唑嘌呤维持,剂量为1~2.5mg/(kg.d)。 ③甲氨蝶呤(MTX)与硫唑嘌呤:可分别与激素联合应用,甲氨蝶呤(MTX)的剂量为0.005~0.01/m2,每周1次顿服,对控制SLE的活动及减少激素应用量有较好的作用,但不适合于重症狼疮肾炎和中枢[[神经系统]][[狼疮]]的治疗。 ④[[环孢素]](CsA):由于该药即有[[肾毒性]]并使[[血管收缩]]而引起[[高血压]],故在儿童SLE尚未广泛应用。 3.辅助治疗方案 (1)[[血浆]]置换 在重症 SLE患儿中,或是在出现一些不常见的 SLE[[并发症]]时,血浆置换不失为一种较好的治疗方法,其具体机制尚不清楚,但可以除去一些致病 Ig和[[免疫复合物]]以及炎性反应调节因子,如[[补体]]成分等。但应注意的是, SLE患儿体内的 B淋巴系统处于多克隆激活状态, [[T淋巴细胞]]的功能亦不正常,患者经过血浆置换或双膜过滤后,[[血液]]内的 Ig水平急剧下降,促使 [[B淋巴细胞]]被激活更明显,结果产生[[抗体]]回弹现象,因此在使用血浆置换疗法时,必须同时予患者足量的免疫抑制剂,抑制 T、B淋巴细胞的功能。 (2)[[骁悉]] 骁悉多年前即已应用于[[器官移植]]后的[[免疫抑制治疗]]中,其[[代谢物]]是嘌呤合成的抑制剂,可抑制 T、B淋巴细胞[[增殖]],目前已有应用于[[膜性肾病]]治疗的报道。但也有报道骁悉治疗狼疮肾炎时复发率较高 ,因此需要更多的对照实验进行研究。 (3)[[静脉注射]]大剂量[[丙种球蛋白]] 适用于某些病情严重而体质非常衰弱者或并全身性严重感染者。 (4)[[干细胞]][[移植]] 干细胞移植最初于 1997年提出, 主要用于难治性 SLE,但其治疗效果众说纷纭,需大量的对照实验来进一步研究。 (5)[[利妥昔单抗]] 利妥昔单抗是抗 CD20抗体,此种药物对于轻中型 SLE疗效佳,且与环磷酰胺联合应用可取到更好的疗效,但其最大弊端是费用较高。 4.新的[[生物]]制剂 (1)LJP394 LJP394在小鼠模型及早期的人类试验中显示有效。其由4条双链[[寡核苷酸]]耦合到乙烯乙二醇载体上合成。可与 dsDNA在不激活[[免疫系统]]的基础上形成[[复合物]],从而降低血液中 dsDNA水平。在小鼠模型中,其与 [[B细胞]]表面的 Ig[[受体]]结合从而使 B细胞[[失活]]或[[凋亡]]。在人类试验中 ,此种制剂可以被耐受,在[[狼疮性肾炎]]中明显降低了激素及环磷酰胺的用量,可用于维持治疗,每周静脉注射效果更好,然而此种药物的费用较高, 可能会影响其实用性。 (2)抗 CD40L抗体 CD40属[[肿瘤坏死因子]]家族,在[[细胞表面]]表达,其[[配体]]在 [[T细胞]]表面表达,CD40 2CD40L在刺激 Ig的产生中起重要作用 ,而抗 CD40L抗体可减少Ig的产生。然而研究显示该2个[[剂型]]均不能应用于临床。 4.对症治疗 [[关节]]症状应用[[非甾体抗炎药]],[[皮肤症状]]合并用羟氯喹。 5.其他 重症可用IVIG等治疗手段。 (二)预后 儿童SLE的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床[[血管炎]]的表现以及多系统受累的情况有关。弥漫增殖性狼疮肾炎(Ⅳ型)和持续中枢神经系统病变预后最差。该病死亡原因常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变和[[脑血管意外]]、[[肺出血]]、[[肺动脉高压]]及[[心肌梗死]]等。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿系统性红斑狼疮,小儿系统性红斑狼疮症状_什么是小儿系统性红斑狼疮_小儿系统性红斑狼疮的治疗方法_小儿系统性红斑狼疮怎么办_医学百科" metak="小儿系统性红斑狼疮,小儿系统性红斑狼疮治疗方法,小儿系统性红斑狼疮的原因,小儿系统性红斑狼疮吃什么好,小儿系统性红斑狼疮症状,小儿系统性红斑狼疮诊断" metad="医学百科小儿系统性红斑狼疮条目介绍什么是小儿系统性红斑狼疮,小儿系统性红斑狼疮有什么症状,小儿系统性红斑狼疮吃什么好,如何治疗小儿系统性红斑狼疮等。系统性红斑狼疮 (systemic lup..." /> [[分类:儿科疾病]]
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