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{{头部模板-肿瘤}} [[横纹肌肉瘤]](rhabdomyosarcoma)是发生自[[胚胎]]间叶组织的[[恶性肿瘤]]。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%,[[软组织肉瘤]]的50%。 ==小儿横纹肌肉瘤的病因== (一)发病原因 本症系由各种不同[[分化]]程度的[[横纹肌]][[母细胞]]级组成的软组织[[恶性肿瘤]],[[肿瘤]]发病原因不详,但不排除[[遗传因素]]。 (二)发病机制 1.分期 IRS的[[横纹肌肉瘤]]分级主要是根据临床,尤其是术前和术中的情况,而肿瘤[[生物学]]特征并没能予以反映,因此称其为[[外科]]病理分期也不为过。但IRS的临床分级仍被广泛认可。 IRS中,20%的患者属于Ⅰ级,21%属于Ⅱ级,45%属于Ⅲ级,14%属于Ⅳ级。比较IRSⅡ,Ⅲ级的病人数量有增加,这是主要是因为手术完全切除率下降所致。有些肿瘤如位于[[盆腔]]部位其手术目的就不是完整切除。 Ⅰ级患儿中42%发生于除[[膀胱]]-[[前列腺]]外的[[泌尿生殖系]],31%发生于肢体。Ⅱ级中39%的患儿为除[[脑膜]]外的头颈部肿瘤。Ⅲ级中46%为头颈部肿瘤。Ⅳ级中31%为肢体肿瘤,14%为脑膜周围肿瘤,41%为其他类型。 Lawrence和Gehan等人通过对IRSⅡ的资料进行分析,认定肿瘤部位、大小、侵袭范围及[[局部淋巴结]]有无转移对无远处转移的患儿的生存有重要意义。他们对临床分级加以改进,将其分成4期,现在已被IRS Ⅳ采用。这种分期主要根据肿瘤的生物学特征而非手术切除程度,能够更好地预测预后情况。总的来说,肿瘤原发部位和远处转移是决定预后的最有价值的指标。 2.[[病理]]改变 (1)肉眼:除[[胚胎]]性横纹肌肉瘤呈黏液样、生长在腔内者呈[[息肉]]样外,其他型均呈蕈样、分叶或[[结节]]状。边界清楚,无真正[[包膜]],切面较松软,灰白或灰红色鱼肉样,可伴[[出血]]和[[坏死]]。 (2)镜下: ①胚胎型:也称儿童型。由早期幼稚发育的横纹肌母细胞及原始间叶[[细胞]]组成。细胞呈梭形、星形、卵圆或椭圆形,排列稀疏,有丰富的黏液[[基质]],[[核分裂]]较多。可见纵行的[[肌原纤维]]或[[横纹]]。此型约占横纹肌肉瘤的2/3。 ②[[腺泡]]型:青年人多见。主要由未分化的小圆形、卵圆形的肌母细胞组成。瘤细胞排列成腺泡状、管状或[[裂隙]]状,形态似胚胎性肌管。 (3)多形型:也称成人型。主要由较大的带状、网球拍状的多形细胞、[[巨核细胞]]和[[多核]][[瘤巨细胞]]构成。[[细胞核]]不规则,[[染色]]深,核分裂较多。 诊断困难者,可行[[免疫]]组化检查。[[肌红蛋白]]、[[结蛋白]]和[[波形蛋白]]的阳性率分别为72.2%,55.5%和88%。而[[肌球蛋白]]可达100%。 ==小儿横纹肌肉瘤的症状== [[横纹肌肉瘤]]可发生于任何器官或部位,多是由患儿父母最先发现无症状包块。如有扩散转移,病人可有[[发热]]、[[厌食]]、体重下降、疼痛和衰弱等情况。不同部位的[[肿瘤]]尚可有部位特征性的[[症状]]和[[体征]]。该肿瘤好发于2个年龄段:2~4岁和12~16岁。IRS最近研究表明,平均年龄为5岁(0~20岁),66%的病人确诊时不到10岁,6%的病人小于1岁,男女比例3∶2。发病最常见的部位是头颈部(35%),[[泌尿生殖系统]](26%),四肢(19%)。 1.临床特点 不同部位的横纹肌肉瘤各有其临床特点: (1)头颈部:头颈部肿瘤根据发生的部位可分为[[眼眶]]、[[脑膜]]周围和非脑膜周围三种。眼眶内横纹肌肉瘤可导致[[眼球]]凸出、[[球结膜]][[水肿]]或[[眼睑]]和[[结膜]]肿块。晚期可能[[失明]]、[[眼肌麻痹]],或者两者都有。脑膜周围肿瘤经常侵蚀[[颅骨]],引起[[脑神经]][[瘫痪]]和[[脑膜刺激症状]]。[[鼻咽]]部肿瘤可引起声音改变、[[气道]]梗阻、[[窒息]]和[[鼻出血]]。[[鼻旁窦]]肿瘤有疼痛、[[鼻腔]]分泌物增多、鼻出血症状。[[中耳]]及[[乳突]]部位肿瘤可呈[[息肉]]样从耳凸出,可有[[中耳炎]]、[[面神经瘫痪]]表现。根据原发部位不同,5%~20%的病例有[[颈部]]淋巴结转移。[[眼眶肿瘤]]预后最好,而脑膜周围肿瘤预后最差。头颈部横纹肌肉瘤的组织类型大多数为[[胚胎]]型。[[鼻咽癌]]和鼻咽部横纹肌肉瘤发病情况很相似,但鼻咽癌好发大龄儿童,颈部淋巴结转移率较高,预后较差。 (2)[[泌尿生殖系]]:泌尿生殖系肿瘤可表现为[[尿路梗阻]]、[[血尿]]或两者兼有,而[[盆腔肿物]]可引起[[腹痛]]或[[肠梗阻]]。[[阴道]]、宫颈、[[子宫肿瘤]]可有[[阴道分泌物]]。[[睾丸]]旁肿瘤通常是单侧的、[[无痛性阴囊内肿块]],偶伴[[腹膜]]后肿块,多继发于[[淋巴]]扩散,占27%。 (3)四肢和躯干:肢体和躯干部肿瘤表现为肿块,一些患者则先出现[[淋巴结]]转移的症状(占12%)。[[胸部]]肿瘤可压迫[[呼吸]]。[[脊柱]]旁肿瘤可有[[脊髓压迫]]和[[神经症]]状。 (4)其他部位:腹膜后横纹肌肉瘤可非常大,导致腹痛、[[消化道]]或尿路梗阻症状。消化道和胆道肿瘤少见,但如发生,则表现为消化道或[[胆道梗阻]]。[[心脏肿瘤]]一般有[[充血性心力衰竭]]或[[心律不齐]]。另一个少见的发病部位是[[气管]]和肺。 2.肿瘤的亚型 美国国立[[癌症]]研究院(National Cancer Institute,NCI)提出采用现有的所有诊断方法,结合临床情况对肿瘤的亚型进行确定。 (1)胚胎型:最常见的横纹肌肉瘤组织类型是胚胎型,由梭状的[[横纹肌]][[母细胞]]、具有嗜[[伊红]][[细胞浆]]和纵行条纹的小[[圆细胞]]组成。好发年龄8岁以下。泌尿系横纹肌肉瘤的80%,头颈部的60%,其他部位的50%(不包括四肢和躯干)均属于这种类型。梭状[[细胞]]胚胎型主要见于睾丸旁横纹肌肉瘤,偶见于头颈部的浅表部位,其预后非常好。 (2)[[葡萄]]簇样[[肉瘤]]:是[[胚胎型横纹肌肉瘤]]的另一种类型,好原发于[[内脏]]空腔器官,如阴道、鼻咽部和胆道。息肉样结构由以圆形和梭状细胞为中心的黏液[[基质]]以及围绕的小圆细胞组成,好发年龄小于4岁,预后最好。 (3)[[腺泡]]型:是第2位常见的横纹肌肉瘤,仅次于胚胎型。最多见于四肢和躯干,由具有嗜伊红细胞浆的大圆细胞组成。实质性的亚型具有相同的细胞结构,但缺乏腺泡状的外形。预后均较差。 (4)多形型或成人型:多形型或成人型横纹肌肉瘤在小儿最少见。其特点是可见大的多形性细胞和[[多核]]大细胞,以四肢和躯干最多见。 (5)肉瘤:未分化的肉瘤最多见于四肢、头颈部,预后非常差。还有一种软组织类型的横纹肌肉瘤也可见于儿童,其不能用传统的方法分类,统称为肉瘤,类型待定。 诊断要仔细检查原发病部位和周围淋巴组织,做各种化验检查和辅助检查,[[CT]]、[[MRI]]可以定位肿物和其向周围侵袭的情况。[[骨扫描]]可发现[[骨病变]],CT可见肝、脑、心和肺转移与否,头颈部病变要做CT或MRI检查,同时做[[脑脊液]]化验。脊柱旁肿瘤可用MRI观察[[脊髓]][[浸润]]情况。 横纹肌肉瘤为向横纹肌[[分化]]的肿瘤病变,可发生于任何部位的间叶组织,包括那些没有横纹肌成分的组织。1958年由Horn和Enterline首先提出了横纹肌肉瘤的诊断标准,随着[[生物技术]]的发展,例如[[免疫]]分型、细胞和[[分子遗传学]]知识的应用,已在某些方面对其进行了修改,内容更为详细,更具有预后判断价值。 5年[[生存率]]与组织类型有着密切的关系:葡萄型95%、多形型75%、胚胎型66%、腺泡型54%,未分化型40%。 ==小儿横纹肌肉瘤的诊断== ===小儿横纹肌肉瘤的检查化验=== 做[[血常规]],肝、[[肾功能]],[[尿液分析]],[[骨髓]]穿刺等化验检查。头颈部病变要做[[脑脊液]]化验。儿童[[横纹肌肉瘤]]尚无特异性[[血浆]]或尿[[标记物]]。 [[免疫]]组织化学可利用针对[[骨骼肌]]以及生肌蛋白的[[抗体]]来显示[[肿瘤]]中[[横纹肌]]成分。antidesmin、多特异性[[肌动蛋白]](multispecific actin)、[[肌红蛋白]]D(myoglobin D,MyoD)都是最敏感的标记物。vimentin、肌红蛋白、dystrophin、cytokeratin、[[肌酸激酶]](creatine kinase)M和B、S100和[[神经]]特异性[[烯醇化酶]]用来做进一步的鉴别诊断之用。肌红蛋白D的表达在生肌[[前体]]转换为[[肌肉]][[细胞]]中有重要意义,而在横纹肌肉瘤中这一过程是受到抑制的。 通过[[反转录]][[聚合酶链反应]](PCR)和[[荧光原位杂交]]技术,横纹肌肉瘤的诊断可达到[[分子遗传学]]水平,并对治疗有指导意义。在[[腺泡]]型横纹肌肉瘤中发现2、13q35-q14[[基因位点]]中断,而在[[胚胎型横纹肌肉瘤]]中发现11号[[染色体]]上有肿瘤生长抑制[[基因]]。 [[脱氧核糖核酸]]([[DNA]])含量(或称倍体)也具有一定的诊断价值。Shapiro研究表明[[胚胎]]型均为高倍体,腺泡型主要为近[[四倍体]]。37个无法手术切除的横纹肌肉瘤,8个倍体的患儿全部死亡,而12个高倍体肿瘤中的10人存活(P&lt;0.0001),但结果缺乏进一步证明。 因为上述[[生物学]]、[[免疫学]]和[[细胞学]]诊断方法在预后判断以及治疗上的重要指导作用,外科医生必须获得足够多的肿瘤送检,以确保诊断的正确。 [[CT]]、[[MRI]]可以定位肿物和其向周围侵袭的情况。[[骨扫描]]可发现[[骨病变]],CT可见肝、脑、心和肺转移与否,头颈部病变要做CT或MRI检查,同时做脑脊液化验。[[脊柱]]旁肿瘤可用MRI观察[[脊髓]][[浸润]]情况。 ===小儿横纹肌肉瘤的鉴别诊断=== 发生在不同部位注意与相应部位的[[肿瘤]]相鉴别,主要靠[[病理]]检查确诊。 ==小儿横纹肌肉瘤的并发症== 头颈部的[[横纹肌肉瘤]]可有失明,[[眼肌麻痹]],[[脑神经]][[瘫痪]]和[[脑膜刺激症状]],[[气道]]梗阻、[[窒息]]和[[鼻出血]],[[中耳炎]]等;[[泌尿生殖系]]的横纹肌肉瘤可有[[尿路梗阻]]、[[血尿]],[[肠梗阻]]等;四肢和躯干的横纹肌肉瘤可有[[脊髓压迫]]和[[神经症]]状, 其他部位的横纹肌肉瘤可有心力[[衰竭]]或[[心律不齐]]等;除了原发病,横纹肌肉瘤可转移到肺、骨、[[骨髓]]、[[淋巴结]]、脑、肝和[[乳腺]]等,可出现相应的[[症状]]。 ==小儿横纹肌肉瘤的预防和治疗方法== 参照一般[[肿瘤]]的预防方法,了解肿瘤的危险因素,制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险。预防肿瘤的发生有2个基本线索,即使肿瘤在体内已经开始形成,它们也可帮助机体提高[[抵抗力]],这些策略如下所述: 1.避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。 [[肿瘤发生]]的一些相关因素在发病前进行预防。很多[[癌症]]在它们形成以前是能够预防的。1988年国的一份报告详细比较了国际上[[恶性肿瘤]]相关情况,提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的,即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯,1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们[[呼吸]]的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。 2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强[[机体免疫系统]]与肿瘤斗争。 我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素,例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。 促进身体提高抵御癌瘤的免疫力:提高[[免疫系统]]功能最重要的是:饮食、锻炼和控制[[烦恼]],健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态,对预防肿瘤和预防其他[[疾病]]的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统,而且通过增加人体[[肠道]]系统[[蠕动]]而降低[[结肠癌]]的[[发病率]]。在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。 人类[[流行病学]]和动物实验研究显示[[维生素A]]对降低患癌的危险性起着重要的作用,维生素A支持正常的[[黏膜]]和[[视觉]],它直接或间接参与身体大多数组织功能。维生素A存在于动物组织中如[[肝脏]]、全蛋和全牛奶,植物中是以β-[[胡萝卜素]]和[[类胡萝卜素]]形式存在,在人体内能转化为维生素A。维生素A的过度摄入可以造成机体的[[不良反应]]而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象,血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性,研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患[[肺癌]]的可能,而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能。维生素A及其混合物可以帮助清除体内的[[自由基]](自由基可以引起遗传物质的损害),其次能够刺激免疫系统和帮助体内[[分化]][[细胞]],发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)。一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生[[变异]]的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。 另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险,相反使肺癌的发病略有增加,然而,当β-胡萝卜素结合[[维生素C]]、E和其他[[抗毒素]]物质,它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基,另外不同的[[维生素]]之间存在[[交互作用]],人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的[[维生素E]]水平,比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭,因为有些保护因素至今我们还未发现。 维生素C、E是另外一种抗肿瘤物质,它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害,维生素C能保护[[精子]]不受基因学破坏而降低其后代患[[白血病]]、[[肾癌]]和[[脑瘤]]的危险。维生素E能降低[[皮肤癌]]的危险,维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫。维生素A、C、E的联合应用产生的保护机体抵抗[[毒素]]的作用要比单独应用为好。 目前有关植物[[化学]]的研究引起人们的普遍重视,植物化学就是在植物中发现的化学物质,包括在植物中发现的维生素和其他物质。已经发现几千种植物中的化学成分,其中许多具有抗癌作用。这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭。大多数植物提供的[[抗氧化剂]]活性超过了单纯维生素A、C、E的保护作用,例如一杯[[甘蓝]]只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E,但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性,可以推断水果和[[蔬菜]]中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强。无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。 ===小儿横纹肌肉瘤的西医治疗=== (一)治疗 [[横纹肌肉瘤]]的治疗需要多学科联合进行,包括[[外科手术]]、[[放疗]]和[[化疗]]。只有在诊断明确后才能制定相应的治疗计划。 1.外科手术 无论是初次手术还是再次手术均应彻底切除原发[[肿瘤]]和周围一定范围的未被侵袭的组织,但是手术必须同时考虑到[[美容]]和保护器官功能,大块组织或器官的切除在横纹肌肉瘤的治疗中不再具有价值。先做活检再行辅助治疗,使肿瘤缩小再做手术比将肿瘤部分切除效果好。 (1)活检:以开放手术方法进行比较可靠,针刺或细针[[穿刺]]的办法只在比较安全的情况下才考虑。肿瘤组织要足够多,一定要取[[淋巴结]]做[[病理]]以明确有否转移。如果没有完全切除[[睾丸]]旁肿瘤,则要取[[腹膜]]后淋巴结活检。头颈部肿瘤如果无临床症可不做淋巴结活检。四肢的横纹肌肉瘤则必须行[[局部淋巴结]]评估,因为这将决定放疗的范围。 (2)再[[切除术]]:如果首次手术有大体或镜下的肿瘤组织残留,或者术中难以确定周围是否侵袭,那么有必要在辅助治疗实施前再度手术,此为再切除术。Hays的研究表明,四肢和躯干的镜下残余肿瘤(ⅡA级)经肿瘤床再切除手术,可在化疗和放疗前转为临床Ⅰ级,其存活率明显高于没有经再切除术的对照组和首次手术后即为Ⅰ级的病人。即使术中没有发现明显的周围组织[[浸润]],只要术前没有估计到是[[恶性肿瘤]]而未按其原则手术,均需行再切除术,这尤其适用于四肢和躯干的肿瘤。 (3)二次探查手术:二次探查手术主要是针对那些对治疗反应欠佳的患儿,其目的是明确肿瘤对治疗的真实反应情况。[[影像学]]检查在确定患者的实际[[反应时]]并不完全可靠,ISR Ⅲ中,75%影像学上对治疗部分或没有反应的Ⅲ级患儿,其病理上可呈现为完全反应或可通过切除残余肿瘤而达到完全反应。当然,影像学检查显示为完全反应的大多数(不是所有)病人都被第二次手术证实。对治疗显示为完全反应的患者[[生存率]]相对较高。二次探查手术对四肢和躯干部肿瘤的治疗有益,对头[[颈部]]及Ⅳ型肿瘤患儿效果有限。 2.化疗 化疗或包括化疗的辅助治疗可显著地控制肿瘤的局部发展,改善生存率。化疗可消灭极微小的肿瘤,使切除困难肿瘤的体积缩小以获得完全切除。对横纹肌肉瘤比较有效的药物有[[长春新碱]]、[[放线菌素]]-D、[[环磷酰胺]]、[[多柔比星]]([[阿霉素]])、异环酰胺、[[依托泊苷]]([[足叶乙甙]])、[[顺铂]]、[[卡铂]]、[[苯丙氨酸氮芥]]([[美法仑]])、[[甲氨蝶呤]]、[[达卡巴嗪]]以及[[丝裂霉素]]。 (1)长春新碱方案:除高分级肿瘤外,所有的病例都可采用长春新碱方案,如加强长春新碱和放线菌素-D方案(加强VA),或VAC冲击方案。增加多柔比星(阿霉素)或以多柔比星(阿霉素)代替放线菌素-D不会进一步提高生存率,而异环酰胺和依托泊苷(足叶乙甙)联合应用可使疗效加强。 (2)晚期病人可试用: ①卡铂、多柔比星(阿霉素)、异环酰胺和放线菌素-D。 ②异环酰胺、放线菌素-D和长春新碱[[联合用药]]。 加强VA方案对Ⅰ级或Ⅱ级非[[腺泡]]型肿瘤有效,Ⅰ级存活率达85%,Ⅱ级达70%;Ⅲ、Ⅳ级病人大多数用冲击VAC方案,50%~70%完全敏感,另外20%部分敏感。70%Ⅲ级和27%Ⅳ级病人有望达到5年存活。大剂量环磷酰胺连同泌尿系保护药物[[美司钠]]一起应用效果不错。高分级病儿经强化疗后可进行[[骨髓移植]],但这方面的经验还相当有限。 3.放疗 除Ⅰ级非腺泡型肿瘤或原发于[[阴道]]、[[子宫]]、[[外阴]]部的肿瘤经二次手术已完全切除者无须放疗外,所有其他肿瘤均需要放疗。放疗的剂量一般在40~60Gy,主要基于肿瘤的分级和分型。镜下残留的病人90%左右经每天150~180cGy,总量41.4Gy的放疗可获得局部控制。Ⅲ级的每天150~180cGy,总量50~55Gy,局部控制率达到70%~80%。Ⅳ级患者,不论[[肿瘤发生]]在何部位必须放疗。在总量不变的情况下,将放疗次数增加,可达到高效杀灭[[肿瘤细胞]],减少[[副作用]]的效果。IRS Ⅳ中正在试行每天两次,中间间隔6~8h,每次cGy,总量59.4Gy的放疗方案。 4.特殊部位肿瘤的治疗及结果 (1)头颈部:随着综合治疗的应用,原发于头颈部的横纹肌肉瘤手术范围及[[创伤]]明显减小。眶骨的局限作用使得[[眼眶]]内肿瘤效果最好,而[[脑膜]]周围肿瘤因为[[淋巴循环]]丰富,预后最差。 1979年Abramason的研究表明放疗加化疗对眼眶肿瘤是最有效的,从此不再进行眼眶内容物剜除术,其存活率可达90%。化疗主要是长春新碱和放线菌素-D。颈部淋巴结转移仅3%,所以不必常规行淋巴结活检或切除。除了[[眼睑]]部位的肿瘤需要切除外,眼眶部位肿瘤的手术仅限于取活检。 非眼眶、非脑膜周围的肿瘤有浅表或深部之分,但均不侵犯脑膜。头面部浅表肿瘤很容易早期发现并可以完整切除。深部肿瘤常发生于[[腮腺]]、颊[[黏膜]]、喉和[[口咽]]部,治疗上类似眼眶部肿瘤,成活率为83%。 脑膜旁的横纹肌肉瘤部位较隐蔽,不易诊断,预后较差。15%的患者有转移,[[骨质]]侵蚀是局部复发的标志。强化治疗可提高生存率,其包括VCA、鞘[[内化]]疗、整个[[脑脊髓]]部的放疗等。接受强化治疗的患者无瘤生存从33%增加到57%,而局部肿瘤失控率从28%降到6%。但最近对[[中枢神经系统]]预防应用放疗的方案受到置疑,在IRS Ⅲ中,放疗和鞘内化疗要根据脑膜侵袭范围、程度而定,而且大多数病人接受放疗的剂量要小于IRSⅡ的病人。但IRS Ⅲ病人肿瘤无进展存活率与IRSⅡ病人相比并未下降。 对初期化疗和放疗反应不敏感的头颈部肿瘤患者,要慎重选择颅底手术,以期保持其器官功能和颜面美容。在有些病例中,影像学虽然发现有残余肿块,但切除的[[标本]]却未证实有肿瘤细胞的存在。 (2)躯干:躯干部的横纹肌肉瘤主要发生于以下3个部位:胸壁、腹壁、[[脊柱]]旁。与四肢的肿瘤相比,其相同点是其对其他部位敏感的同一种化疗方案缺乏持久敏感性;不同点是该肿瘤有较高的复发率,而淋巴结转移较少。 ①胸壁肿瘤:大约有50%的胸壁肿瘤是腺泡型横纹肌肉瘤,其他尚有[[骨骼]]外Ewing[[肉瘤]]和未分化肉瘤也可见这种组织类型。目前不再把骨骼外Ewing肉瘤划为横纹肌肉瘤的亚型。 胸壁横纹肌肉瘤的外科手术要求切除肿瘤组织至周围一定范围的正常组织。如果早期切除困难,可以先取病理活检,接受放、化疗,其后再行切除可使局部肿瘤得到控制,提高存活率。 IRSⅡ和Ⅲ的76名胸壁肿瘤患者,平均诊断年龄为8.5岁,40%为腺泡型,15%为Ⅰ级,20%为Ⅱ级,40%为Ⅲ级,25%为Ⅳ级。70%的患者对治疗完全敏感,但半数完全敏感的患者有局部复发。总存活率为42%,其中Ⅰ级是59%,Ⅱ级是75%,Ⅲ级是44%,Ⅳ级是0。影响存活率的因素:临床分级,肿瘤大于5cm,局部复发以及远处复发。 ②腹壁横纹肌肉瘤:较少见,治疗方法与胸壁肿瘤相似。 ③脊柱旁肿瘤:可表现出急性[[神经]]压迫[[症状]],需急诊手术减压。0rtega对IRSⅠ和Ⅱ的56个脊柱旁横纹肌肉瘤的患者做过总结,大部分发生在[[腰部]]和胸腰部,肿瘤直径大于5cm,为未分化型和腺泡型。存活率与肿瘤的类型、部位及完全切除与否无关。80%可缓解,但46%相继复发。各级之间的存活率没有明显差异,分别是:Ⅰ型50%,Ⅱ型50%,Ⅲ型57%,Ⅳ型33%。 (3)四肢:原发于四肢的横纹肌肉瘤占19%,IRS Ⅲ中Ⅰ级占63%,Ⅱ级占25%,Ⅲ级占20%,Ⅳ型级25%。[[下肢]]比[[上肢]]多发,远端比近端常见,但预后差别不大。45%[[组织分型]]为腺泡型,12%的病人有区域淋巴结转移。淋巴结转移直接影响预后,阳性者存活率为46%,而阴性者为80%,而且有淋巴结转移者其肿瘤远处转移的可能性较大。 无论肿瘤发生于四肢什么部位,只要能保持肢体的功能,应完整将肿瘤切除。完全切除(临床Ⅰ级)比切除不完整者预后要好。Lawrence指出,2/3肿瘤未完整切除的病人应该是能够完整切除的。肿瘤完全切除者的生存率是70%,而那些应能完整切除而未完整切除病人的仅为48%。 除非肿瘤位于手、脚末梢,否则不考虑截肢手术。放疗的范围要根据局部淋巴结情况来定。14名发现镜下淋巴结转移的儿童,接受适量的放疗后,只有1人复发。 病人术后要化疗和放疗。Ⅰ、Ⅱ级腺泡型肿瘤的化疗强度要大于非腺泡型。IRSⅡ中,加强化疗者的存活率为77%,而常规方案仅为57%。 未发生转移的四肢横纹肌肉瘤5年存活率(74%)差于眼眶和[[泌尿生殖系]](81%~95%)。16%有局部复发,25%有远处转移。影响预后的因素有:淋巴结转移、肿瘤超过5cm、远处转移、局部复发、远处复发和年龄超过10岁。肿瘤发生在肢体的远、近端及组织类型与预后无明显相关。多变量分析结果表明,肿瘤大小、年龄、淋巴结转移及远处转移者预后较差。Ⅰ级存活率要显著高于Ⅱ级(P&lt;0.0001),但Ⅱ、Ⅲ级之间差别不大。 (4)泌尿生殖系:泌尿生殖系的横纹肌肉瘤占总数的25%,发生部位包括[[膀胱]]、[[前列腺]]、睾丸旁、阴道、子宫和外阴部,罕见发生于[[肾脏]]、[[输尿管]]。其中外阴部、阴道和睾丸旁的预后较好,而膀胱、前列腺的预后较差。大多数为[[胚胎]]型,以[[葡萄]]簇型(阴道)和梭状[[细胞]]型(睾丸旁)常见。 ①膀胱和前列腺部:IRS Ⅲ的结果显示,膀胱和前列腺部横纹肌肉瘤患者在接受加强化疗和早期放疗后,其成活率仅次于头颈部横纹肌肉瘤患者。其中膀胱横纹肌肉瘤比前列腺横纹肌肉瘤的预后好,但有时原发灶难以确定,临床上经常发现它们的肿块巨大,生长至脐部。组织类型多为胚胎型,80%属于IRS Ⅲ中Ⅲ级。 以前膀胱或前列腺横纹肌肉瘤必须行[[盆腔]]内肿瘤及组织的根除术,随着综合治疗的开展,该术式已经不再进行。IRS Ⅲ提出了加强的放疗和化疗方案,采用多柔比星(阿霉素)、顺铂、VAC,在第6周放疗,大大提高了3年存活率(83%),而且60%的膀胱得以保留。 膀胱顶部横纹肌肉瘤通常早期行[[膀胱部分切除术]]或接受辅助治疗后再手术。Hays等人研究了IRS的154个患儿,33例先行膀胱部分切除或化疗后再手术,其3年存活率(79%)与所有膀胱横纹肌肉瘤患者的存活率大致相同。行膀胱部分切除存活的26个人中,25人(95%)保留膀胱。 有些膀胱或前列腺横纹肌肉瘤(或两者皆有)的患者,如果对辅助治疗不敏感,在行[[前列腺切除]]后,可保留膀胱、[[尿道]]重建。如果保留膀胱不可能,则必须用胃或回盲部做可控性尿流改道,以提高生活质量。 膀胱前列腺横纹肌肉瘤如果条件允许可以行部分膀胱切除,或先行病理活检,接受加强化疗和放疗。在1年以上的时间里随访活检仍然可以发现肿瘤细胞的存在,只要患儿对化疗敏感或持续部分敏感,那么除了部分切除外,其他任何治疗可推迟进行。 ②阴道、[[会阴]]和子宫:[[女性生殖器]]横纹肌肉瘤的传统治疗方法是早期进行组织及器官的根治性切除。但随着化疗和放疗的应用,盆腔清除和子宫、[[阴道切除术]]又被摒弃。从临床结果来看,早期局部肿瘤尽管可得到控制,但镜下肿瘤残留却可能持续存在,所以大多数病人最终还是做了子宫、阴道切除术。IRSⅡ中,18%的患儿有局部复发,80%接受了完全或部分子宫、阴道切除术。 IRS Ⅲ中,所有原发于阴道、外阴、子宫的病人接受了多柔比星(阿霉素)、顺铂和VAC方案,局部肿瘤得到了很好的控制,膀胱、子宫、阴道的保留率高,且局部无复发。最近IRS评估了24名[[阴道横纹肌肉瘤]]病人,仅有7人(29%)最终做了器官切除术(5人子宫切除,2人阴道切除);除了1人,其余全部保留了膀胱,局部无复发,存活率达80%。IRSⅣ中,上述部位肿瘤的化疗和放疗的剂量已经减少。 ③睾丸旁:睾丸旁横纹肌肉瘤占7%,占儿童[[阴囊肿瘤]]的12%,就诊时多为Ⅰ级,预后较其他部位要好,大多数属于胚胎型,以梭状细胞为主。 治疗以手术为主,术前要做腹、盆腔[[CT]],观察腹膜后淋巴结情况。经腹股沟行睾丸和[[精索]]切除,如果术中不能确诊,则先夹住精索[[血管]],保护[[伤口]],切除肿瘤,做冰冻活检。确诊后要行睾丸根治切除术。如果以前做过[[阴囊]]活检,要行患侧阴囊切除,以免污染阴囊,同时也减少了[[髂]]腹股沟和[[主动脉旁淋巴结]]转移的机会。经上述手术,存活率为50%;如术后化疗,或在有淋巴结转移和肿瘤残留的情况下放疗,存活率可达90%。 过去常规要行[[腹膜后淋巴结清扫术]]。Olive等人研究了19例Ⅰ级且无周围组织浸润或淋巴结转移的睾丸旁横纹肌肉瘤,只有2人局部淋巴结复发,其中1例未化疗。IRS Ⅲ中,121例睾丸旁横纹肌肉瘤仅2例发生局部淋巴结复发。尽管如此,对腹膜后淋巴结的评估仍有一定意义,据统计每6例[[临床表现]]无淋巴结浸润而未做淋巴结活检的病人中有1例将会出现淋巴结复发,有淋巴结转移的病人须接受放疗。 对经CT检查无腹膜后淋巴结转移和肿瘤又完全切除者,可不需做腹膜后淋巴结活检。但如怀疑有淋巴结浸润或原发肿瘤切除不完整,还是做系统的腹膜后淋巴结检查为好。 IRS Ⅲ中,3年成活率达95%,5年存活率达91%,10岁以前确诊的患儿5年存活率97%,而超过10岁为84%(P=0.03)。 Heyn等人讨论了86例IRS睾丸旁横纹肌肉瘤的长期疗效。9例出现了[[肠梗阻]],8例[[射精]]功能丧失,5例下肢[[淋巴]]性[[水肿]],4例患[[慢性腹泻]],2例[[尿道狭窄]],4例[[腹部]]软组织[[增生]]。1/3接受过环磷酰胺治疗的病人患[[出血性膀胱炎]]。接受过环磷酰胺和睾丸放疗患儿的睾丸体积明显减小。 (5)其他部位:不包括原发于泌尿系的,腹膜后横纹肌肉瘤占了10%,组织类型为胚胎型或腺泡型,确诊时大多数都有淋巴结累积或远处转移灶,已经不能切除。治疗一般采用强化疗和放疗,如近距离放疗或[[术中放疗]]。偶有经二次探查术后转为对治疗敏感的,Ⅲ级病人的存活率为48%。 会阴和肛周横纹肌肉瘤少见,通常为腺泡型,对放疗和化疗反应极差,存活率大约为20%。[[胃肠道]]横纹肌肉瘤罕见,一经发现肿瘤已非常大,切除困难。IRS中6例这种病人,5人死亡。胆道肿瘤表现为[[梗阻性黄疸]],组织类型为胚胎型和葡萄簇型,要行胰、[[十二指肠切除术]],存活率为40%。 已报道少数原发于肺部的横纹肌肉瘤,多数伴有[[先天性肺囊肿]]或囊腺样[[发育异常]]。治疗为[[肺叶切除术]],如果完全切除,效果较好。也有几例原发于[[皮肤]]、[[心脏]]、[[乳房]]的横纹肌肉瘤报道,治疗方法是尽可能切除局部肿瘤。 5.转移和复发 横纹肌肉瘤最常见的转移部位是肺、骨、[[骨髓]]、脑、肝、[[大网膜]]、[[胸膜]]、腹膜以及远处淋巴结。肿瘤转移后一般预后较差,但有些部位的如膀胱顶和睾丸旁,存活率还好。化疗和放疗后肺的孤立及局限性的转移灶可予以切除。复发大多数发生于2年内,预后欠佳。治疗过程中发生复发要比治疗完成后复发预后差。复发患者存活率根据临床分级不同,3年存活率分别为:Ⅰ级48%,Ⅱ级12%,Ⅲ级11%,Ⅳ级8%。 6.前景 横纹肌肉瘤的治疗发展目标是要在保证疗效的前提下,尽可能减少治疗的副作用和迟发效应;对肿瘤的转移和复发找到更有效的方法。新的化疗和其他治疗方法需要不断发展。外科医生的作用主要在于:①在保留器官功能和外观美容的情况下尽量完整切除肿瘤;②正确的肿瘤分期;③获取足够多的组织进行诊断和预后研究。 (二)预后 横纹肌肉瘤患者的存活率取决于诊断时肿瘤的临床分级、分期、原发部位。最近IRS研究表明5年存活率平均在71%,Ⅰ级90%,Ⅱ级80%,Ⅲ级70%,Ⅳ级30%。按治疗前分期,其存活率分别为Ⅰ期80%,Ⅱ期68%,Ⅲ期49%,Ⅳ期21%。 ==参看== *[[肿瘤科疾病]] <seo title="小儿横纹肌肉瘤,小儿横纹肌肉瘤症状_什么是小儿横纹肌肉瘤_小儿横纹肌肉瘤的治疗方法_小儿横纹肌肉瘤怎么办_医学百科" metak="小儿横纹肌肉瘤,小儿横纹肌肉瘤治疗方法,小儿横纹肌肉瘤的原因,小儿横纹肌肉瘤吃什么好,小儿横纹肌肉瘤症状,小儿横纹肌肉瘤诊断" metad="医学百科小儿横纹肌肉瘤条目介绍什么是小儿横纹肌肉瘤,小儿横纹肌肉瘤有什么症状,小儿横纹肌肉瘤吃什么好,如何治疗小儿横纹肌肉瘤等。横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是发生自胚胎间叶..." /> [[分类:肿瘤科疾病]] {{底部模板-肿瘤}}
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