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基础检验学/关节腔穿刺液检查
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{{Hierarchy header}} [[滑膜]]由富有[[血管]]的[[结缔组织]]和间质[[上皮]]构成,薄而光滑,衬于[[纤维囊]]的内面,紧贴[[关节软骨]]边缘。正常滑膜呈粉红色,湿而滑润。滑膜还形成一些[[绒毛]]、皱襞突出于[[关节腔]]中。滑膜内有丰富的血管和[[毛细管]][[淋巴管]],可分泌滑膜液。滑膜的[[细胞]]有两种,一种有[[吞噬作用]],加一种有分泌作用,分泌[[透明质酸]]和[[蛋白质]]的聚合物,此聚合物是由[[葡萄糖醛酸]]-[[葡萄]]葡萄为单位组成的聚合体,还有2%的蛋白质,[[分子量]]约为(5-10)×10<sup>6</sup>。滑膜的[[血管网]]及[[淋巴]]网靠近关节腔,关节腔与这些网之间不良好的体液扩散和交换。因此[[血液]]内的物质包括[[抗生素]]可以很快地扩散至关节腕内;同样注射到关节腔内的某些小分子量物质,也可以很快地进入血液。至于注射到关节腔内的大分子物质,如[[胶体溶液]],细小[[混悬液]]和蛋白质等,则主要由淋巴管清除。关节腔为由[[关节面]]与滑膜围成的[[裂隙]],内含浮雕膜液。滑膜液为无色或淡黄。粘稠和微碱性的液体,含有96%的水和4%的固体,比密为1.010,Ph为7.3左右,含少量细胞。正常滑膜液与[[血浆]]分比较见表16-3。滑膜的功能为提供营养、润滑关节面、增加[[关节]]将近能。[[微生物]]进入关节腔一般比进入[[脑脊液]]容易,所以在[[感染]]过程中,关节受侵袭比较常见。关节发生[[炎症]]时,常累及滑膜,使滑膜液的[[化学]]组成、[[细胞成分]]均发生改变,滑膜液的变化可直接反应[[关节炎]]症的性质和程度,因而滑膜液的检查具有重要的临床意义。 表16-3 正常滑膜液与血浆成分比较 {| class="wikitable" | | 滑膜液 | 血浆 |- | [[总蛋白]] | 10-30g/L | 60-80g/L |- | [[白蛋白]] | 55%-70% | 50-65% |- | α <sub>1</sub>[[球蛋白]] | 6-8% | 3-5% |- | α <sub>2</sub>球蛋白 | 5-7% | 7-13% |- | β -球蛋白 | 8-10% | 8-14% |- | γ -球蛋白 | 10-14% | 12-22% |- | 透明质酸聚合物 | 3-4g/L | - |- | [[葡萄糖]] | 3.4-5.6mmol/L | 3.9-6.1mmol/L |- | [[尿酸]] | 119-476 μ mol/L | 119-476 μ mol/L |} '''一、[[标本]]采集与保存''' 关节腔[[穿刺]]应由有经验的临床医师在严格的[[无菌操作]]下进行。即使大关节如[[膝关节]]在正常情况下也只含0.1-2ml 的滑膜液,因此干抽是常有之事,除非有明显[[积液]]存在。 关节腔穿刺和适应证有:①原因不明的[[关节积液]];②疑为[[感染性关节炎]]寻找[[病原菌]];③抽积液或向关节腔内注药,以达到治疗目的。 标本采集后应分别半装入3个[[无菌]][[试管]]中,第一管作微生物学检查及一般性状检查;第二管用[[肝素]]抗凝每毫升滑膜用25U[[肝素钠]]作[[细胞学]]及化学检查;第三管不加抗凝剂以观察有无凝因。同时记录抽出液量,不宜选用草酸盐和EDTA[[粉剂]]作抗凝,因为这些物质影响滑膜液的结晶检查,如果[[注射器]]中抽出液很少仅几滴时,采取标本后应酬注意即时送验及时检查。 如果浮雕膜液须保存,必须离心除去细胞,因为细胞内酶释放出来会改变滑膜液的成分。4摄氏度下可保存10天,必要时置负20摄氏度下冻结,如不能及时测[[补体]]或酶等应保存在负70摄影氏度以下。 '''二、一般性状检查''' 1.量正常关节腔内存在0.1-2ml滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色泽变黄,因漏出的[[红细胞]]崩解,[[血红蛋白]]游离出来所致。穿刺损伤的[[出血]],可从注射器内液体分段不均一性得到证实,职离心后[[上清液]]为深黄色是关节陈旧性出血。在严重[[细菌感染]]时,肉眼可见脓样液体,但在感染的早期滑膜液外观可以正常。[[乳糜]]样滑膜液可见于[[结核性关节炎]]、慢性[[类风湿]]关节为、急性[[痛风性关节炎]]等。 3.透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与[[白细胞]]增加有关。还可能是大量结晶、脂肪小滴、[[纤维蛋白]]或块状的[[退化]]滑膜细胞形成的悬浮组织,可用清、微浑、浑浊等报告。 4.粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时,由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的溶解酶分解,又因炎症滑膜液增多,致使透明质酸聚合物浓度被稀释,所以滑膜液粘稠性有不同程度降低,一般用拉丝试验检查其粘稠度,此法简便。患[[化脓性关节炎]]时,则滑膜液拉不出丝来。 5.凝块形成正常滑膜液不含[[纤维蛋白原]]和其它[[凝血因子]]因此不会凝固。当炎症时,血浆中凝血因子[[渗出]]可形成凝块,凝块大小一般与炎症程度成正比。 '''三、化学检查''' 滑膜液的化学检查除[[粘蛋白]]凝块形成试验外,常因粘稠度高而取样困难,必要时可用[[透明质酸酶]]降低其粘度后,再测定化学成分。 1.粘蛋白凝块形成试验:正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释,可以生各种病因引起的炎症,但无鉴别诊断的价值。 2.蛋白质定量:正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L,其中白蛋白与球蛋白之比约为4:1,无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加,总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度,通常SF蛋白质含量由低到高依次为:健康人、[[外伤]]性、类风湿性、感染性关节炎。 3.葡萄糖定量:测定滑膜液葡萄糖时,应同时测定患者的[[空腹]][[血糖]],正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低,其差值在0.5mmol/L以内,差值如在2.2mmol/L以上时,应考虑为化脓性关节炎。主要是由[[细菌]]对葡萄糖消耗所致的。 4.尿酸:滑膜液[[显微镜]]检查发现疑似[[尿酸盐]]结晶时,可用[[生化]]定量方法测定尿酸含量加经鉴别,这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。 5.[[乳酸]]:在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高,但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。[[类风湿性关节炎]]时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认,因此各实验室应自行检查确定。 6.其它有报道正常滑膜液中[[尿素]]为7-12.5mmol/L,白蛋白定时为5.5-55g/L透明质酸聚合物3-4g/L,一些炎症时SF中[[LD]]活性可增加。 '''四、显微镜检查''' 滑膜液采集后,应立即进行检查 1.[[细胞计数]]:细胞少时应用FuchsRosenthal计数板进行计数,如用改良自动控制牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用[[生理盐水]]稀释后计数,若粘稠度高时,计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时,应用0.1mol/L[[盐酸]]液或含10g/L白皂素的[[氯化钠]]液稀释以便函契坏红细胞。 正常滑3膜液应无红细胞,白细胞参考范围为(200-700)×10<sup>6</sup>/L。关节炎症时,白细胞数增加。[[化脓]]必还将有节炎时细胞数往往超过50000×10<sup>6</sup>/L。在急性尿酸盐[[痛风]]、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000×10<sup>6</sup>/L,但[[淋病]]奈瑟菌感染的早期,滑膜液细胞通常不高。 2.细胞分类:最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞,以保存细胞的原来形态。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀,正常滑膜液中含有65%左右的单核-[[巨噬细胞]],大约10%[[淋巴细胞]]和约20%的[[中性粒细胞]]。偶见[[软骨细胞]]、组织细胞。 炎症活动期中性[[粒细胞]]可超过75%,在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达95%。[[病毒感染]],[[结核杆菌]]感染时,淋巴细胞和[[单核细胞]]增加,并有可出现异型淋巴细胞。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量[[免疫复合物]]形成的[[包涵体]],呈灰色,大小约0.52μm。这种细胞称为类风湿细胞(又称“RA”细胞)。 3.结晶:滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查,除一般[[生物]][[光学显微镜]]检查外,最好用[[偏振光显微镜]]作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、[[焦磷酸]]钙、磷灰石、[[脂类]]和草酸钙结晶,分别存在各种痛风湿患者中,外源性结晶可见于关节手术套上的[[滑石粉]]结晶以及治疗注射后的[[皮质类固醇]]结晶。 结晶检查进用的玻片和[[盖玻片]]应该应用[[乙醇]]处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干,以消除外来的颗粒,另一面新标本用盖玻片盖上后,其边缘最好干净的指;甲油封固,以阻止其[[蒸发]],[[指甲]]油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。 (1)尿酸盐结晶:在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状,长度约5-20μm。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征,95%急性尿酸盐痛风湿患者的SF中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时,不能排除同时有细菌存在。 (2)焦磷酸钙结晶:呈比折射的捧状,长方形或菱形,长度为1-20μm。宽度约为4μm,可峥于假[[风湿]][[甲状腺]]功能低下或甲状膀腺[[功能亢进]]的SF中。 (3)磷灰石结晶:由于它是非双折射性的,而且大小,仅1μm左右不易在光镜下认出,有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为[[胞质]]内的包涵体。偶见于[[关节钙化]]的SF中。 (4)脂类结晶:以[[胆固醇]]结晶较为常见,除平板缺口形外,在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形,见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的SF中。 (5)草酸钙结晶:形态与尿液中草酸钙结晶相似,除游离于细胞外,有时[[吞噬细胞]]内也可出现草酸钙结晶,可见于[[慢性肾衰]]、先天性草酸盐[[代谢障碍]]引起的急、慢性关节炎的SF中。 (6)滑石粉结晶:呈十字架形,大小约为5-10μm。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。 (7)皮质类固醇结晶:可呈针状、菱形,有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内,并持续数月之久。 有人发现不同的结晶可在同一标本中出现,例如尿酸盐和焦头烂额[[磷酸盐]],尿酸盐和磷灰石结晶同时存在等。 4.其它:在[[系统性红斑狼疮]]患者的滑膜液中可找到LE细胞,但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有LE细胞出现。 '''五、[[免疫学]]检查''' 1.[[类风湿因子]]([[RF]])约60%类风湿性关节炎[[血清]]的类风湿因子呈阳性,滑膜液中RF阳性率较血清高,而且早于血清中出现,胆也并非特异如结核性亲节炎时SF中也可出现RF阳性。 2.[[抗核抗体]]:已证实有70%系统性红斑狼疮和约20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核抗体,因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时,可抽取滑膜液作抗核抗体检查。 '''六、微生物学检查''' 微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作[[涂片]][[革兰氏染色]],大约75%链球感染、50%[[革兰氏阴性杆菌感染]]以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌,如果怀疑结核性时可用ZiehlNeelson[[染色]]后寻找抗酸性[[杆菌]],但其阳性率仅20%左右,应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查,以提高其阳性率。约30%细菌性关节炎检查不出病原菌,因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除[[细菌性感染]],还应想到做[[厌氧菌]]和真菌培养。 '''七、几种常见关节滑膜液的特征''' 常见关节炎可分成三类:非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。 表16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征 {| class="wikitable" | | | 颜色透明度 | 粘稠度 | 粘蛋白凝块 | 细胞计数及分类 | 蛋白质 | 糖 | 结晶 | 细胞涂片或培养 |- | | 正常关节 | 淡黄色,清亮 | 高 | 良好 | 200-700 ,中性粒细胞占 20% | 10-30g/L | 与血糖相差不大 | 无 | 无 |- | 非炎症性 | 损伤性关节炎<br /> 退行性关节炎 | 黄至血色,常混浊<br /> 黄色,清 | 高<br /> 高 | 良好<br /> 良好 | 2000 左右, [[RBC]] 多中性粒细胞占 30%<br /> 1000左右中性粒细胞占 15-25% | ↑<br /> ↑ | 同上<br /> 同上 | 无<br /> 无 | 无<br /> 无 |- | 非化脓性 | 类风湿性关节炎<br /> [[风湿热]]<br /> 痛风 | 黄至浅绿色混浊<br /> 黄色稍混浊<br /> 黄色至乳白色混浊低 | 低<br /> 低<br /> 低 | 一般或差<br /> 良好或一般<br /> 一般或差 | 15000-40000 中性粒细胞占 60-90%<br /> 10000-12000中性粒细胞占 50%左右<br /> 1000-2000中性粒细胞占 60-70% | ↑<br /> ↑<br /> ↑ | 同上<br /> 同上<br /> 同上 | 偶见胆固醇结晶<br /> 无<br /> 尿酸盐结晶 | 无<br /> 无<br /> 无 |- | 化脓性 | 结核性关节炎<br /> 化脓性关节炎 | 黄色混浊<br /> 浅灰或白色混浊至脓样 | 低<br /> 低 | 差<br /> 差 | 25000 左右早期中性粒细胞占 ,以后淋巴细胞占多数<br /> 75000左右中性粒细胞占 75-90% | ↑ | 与血糖相差较大<br /> 同上 | 无<br /> 无 | 阳性<br /> 阳性 |} {{Hierarchy footer}} {{临床基础检验学图书专题}}
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