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[[炙甘草]](君,二两) [[干姜]](臣,一两半) [[附子]](使,一枚,生用,破八片) 强人可大附子一枚,干姜三两 生附一枚两半姜,草须二两少阴方。建功姜附如良将,将将从容藉草匡。 ==[[方剂]]主治== [[伤寒]][[太阳病]]误汗[[伤阳]],及阳明、太阴、少阴、[[厥阴病]]、[[霍乱]]病等症见[[四肢厥逆]],[[恶寒]]踡卧,[[呕吐不渴]],[[腹痛下利]],[[神衰欲寐]],[[舌苔白滑]],脉微欲绝者,以及瘟疫、[[疟疾]]、[[厥证]]、[[脱证]]、痛证见有上述[[症状]],属[[阴证]]者。现常用于心肌梗塞、[[心衰]]、急慢性[[胃肠炎]]吐泻过多,各种[[高热]]大汗所致之[[虚脱]],各种因素所致的[[休克]]等属于阳衰阴盛者。 温中祛寒,[[回阳救逆]]。 ==药理作用== ①升压、强心、抗休克作用《[[中成药]]研究》(1983;2:26):以[[麻醉]]家兔的[[低血压]]状态为模型,观察[[四逆汤]]及其各单味成分所具有的效应。结果:单味附子虽有一定的强心升压效应,但其作用不如四逆汤,且可致异位性[[心律失常]];单味[[甘草]]不能增加[[心脏]]收缩幅度,但有升压效应;单味干姜未能显示任何有意义的[[生理效应]]。由三药合方的四逆汤,其强心升压效果优于各单位药物组,且能减慢窦性心率,避免单味附子所产生的异位心律失常,提示该复方组方的合理性,也体现了中医“附子无干姜不热,得甘草则性缓”之说的科学性。《新医药学杂志》(1974;3:21):经观察,四逆汤注射液[[肌肉]]或[[静脉注射]]有以下作用:1.改善休克状态。当心源性休克[[收缩压]]在80-60毫米汞柱时,经注射后1-20分钟,[[血压]]即上升至90-110/60-90毫米汞柱,其特点是作用温和,当血压恢复正常后就不再上升;严重休克血压降至零,可先用[[西药]]升压,继以四逆汤维持之。2.改善[[微循环]]。对四肢厥冷,唇部及[[皮肤]]灰白或青紫的患者,药后先是四肢转暖,预示可能系内脏血流灌注在质量上和动力学上得到改善。心率一般不减少,但力量加强,[[心音]]有力,脉搏有力。3.预防休克发生。四逆汤注射液实践证明有此作用,强心效应明显。总之,认为四逆汤注射液的作用不是单纯的升压问题,还能改善微循环,具有强心和[[镇静]]作用。《中成药研穷》(1985;9:24):本方对动物[[失血性休克]]、纯[[缺氧]]性休克、[[橄榄油]]引起的[[栓塞]]性休克,[[冠状动脉]]结扎所造成的[[心源性休克]],皆有显著的对抗作用。并还有显著的强心作用,能增加冠脉流量,对缺氧所致的异常[[心电图]]有一定的改善作用。还能[[兴奋]][[垂体]]-[[肾上腺皮质]]功能,又有中枢性[[镇痛]]、镇静作用,并且该方[[毒性]]不大。《[[中医杂志]]》(1982;l1:73):用四逆汤煎剂进行肠道灌注,对[[原发性]]小[[肠缺血]]损伤的[[肠系膜上动脉]]闭塞性休克和[[继发性]][[小肠]][[缺血]]损伤的[[晚期]]失血性休克的家兔有治疗作用。 ②毒性研究《药学学报》(1966;5:35):研究表明,甘草、干姜和熟附子同煮,降低了附子的毒性。单味熟附子的鼠腹腔注射的[[半数致死量]]为3.56±0.409g/kg,口服为17.42±10.24g/kg,而按传统比例组成四逆汤,其半数致死量的附子量分别为5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg,差异显著。单味附子[[中毒]]心电图的改变与[[乌头碱]]中毒相似,而同剂量的附子组成四逆汤时,心电图则无异常改变。又以离体[[蟾酥]]心脏进行研究,表明附子毒性效应在四逆汤中降低了30倍,③制菌作用《中医杂志》(1962;1O:18):实验证明,四逆汤不仅无制菌作用,反能促进菌簇的生长。但是,用本方加黄耆、[[党参]]等配合[[输血]]、输液等措施治疗属[[阳虚]]型的[[金黄色葡萄球菌]][[败血症]],却取得良好效果。为此,强调治病必先“[[辨证]]”。 ==临床应用== ①[[少阴病]]《南雅堂[[医案]]》:少阴为病,[[内寒]]外热,腹痛下利清谷,四肢厥冷,恶寒不渴,拟用四逆汤主治。附子1枚(生用)、干姜1钱5分、炙甘草3钱。《[[伤寒论]]汇要分析》:苏某妻,30余岁。月经期间不慎冲水,夜间或发[[寒战]],继即沉沉而睡,[[人事不省]],[[脉微细]]欲绝,[[手足厥逆]]。当即刺人中、[[十宣]][[出血]],一度苏醒,但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故,拟大剂四逆汤:炮附子25g,北干姜12g,炙甘草12g,水煎,分4次[[温服]],每半小时灌服1次,此为重药缓服办法,如1剂[[顿服]],恐有“脉暴击”之变。服全剂未完,四肢转温,脉回,清醒如初。 ②[[虚寒]]下利《全国名医验案类编》(续编):强陆氏,年甘余岁,因夏秋伏阴在内,复纳凉食冷,致[[寒热]]伤脾而致[[腹痛]][[下痢]],经旬不愈,有时痛欲汗出,恶寒[[拘急]],四肢厥冷,脉微弦而迟,此寒伤[[三阴]],宜遵仲师温脏散寒法,以四逆汤加味。淡附子1钱、[[炮姜]]6分、清炒甘草6分、[[桂枝]]6分,1服即效,2服痊愈。对症发药,虽仅数味,功效立见,用药如用兵,贵精不贵多,信然。《浙江中医》(1964;8:14):徐某某,男,7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足,每日喂米糊3次,两月前喂米糊过饱,[[腹胀]]吐泻,发高烧。西医治疗后,热退,[[腹泻]]昼夜达10多次,继续服用西药6天无效,改中医治疗8天,腹泻减至每日-5次,因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重,每日-8次,粪稀薄如蛋花汤,[[精神萎靡]],夜间啼哭不宁,来[[门诊]]治疗。当时[[舌苔白]]而少津,四肢逆冷。断为脾肾虚寒,邪热留连胃肠。予以本方煎剂(先将[[制附子]]1.5g、干姜、甘草各9g,加水350ml,微火煎至150ml,再加入[[黄连]]9g,仍用微火煎至80ml,过滤后,加入糖适量,煮沸后备用),每次ml,4小时1次。次日[[复诊]]:精神好转,大便次数减至4-5次,四肢已温,续服3天而愈。最近患儿[[感冒]]来所治疗,据家长告知:前次腹泻愈后,迄今未患过[[泄泻]]。③[[心肌梗塞]]《伤寒论汤证[[论治]]》:赵某某,男,58岁,农民。[[胸闷]][[气短]]年余,服[[冠心苏合丸]]可缓解。突然[[心痛]]难忍,[[心神不安]],冷汗出,四肢冰冷,[[神昏]]欲睡,面色赤,唇紫甲青,四肢逆冷,冷汗不止,下利,臭味不浓,舌质淡,脉微欲绝。西医诊为[[急性心肌梗塞]]伴休克,中医诊为少阴病,当即针人中、[[内关]],神渐有爽。急以回阳救逆:制附子18g,干姜10g,炙甘草25g,[[肉桂]]3g,急煎,冷服。良久,四肢渐温,冷汗消,面色已复常态,口语已利,脉复渐有神。《天津医药通讯》(1972;11:1):在治疗的105例急性心肌梗塞患者中,有23例并发休克,经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用,如与[[生脉散]]等合用,可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。 ④休克《中医资料选编》(四川省军区后勤部):李某某,女,69岁。因患[[肺心病]]、[[肺炎]]、[[中毒性休克]]、[[脱水]]而住院。神志清,颜面苍白,肺部有湿性[[罗音]],心率92次/分,血压80/50毫米汞柱。经静脉注射[[四逆]]注射液2ml,2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后[[血压上升]]至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱,并持续2-3小时。在升压同时心跳强有力。《上海中医药杂志》(1960;1:14):抢救[[麻疹]]严重病例136例,均属重、逆、险、凶、危、弱之证,西医属于[[感染性休克]],用本方治疗后,仅死亡7例,大大提高了治愈率。 ⑤[[胃下垂]]《云南医学杂志》(1964;3:44):用本方加减,治疗胃下垂7例,服药日数从14-43日不等,患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显著减轻或消失,[[腹部]][[压痛]]及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法:腹痛,加肉桂、[[樟木子]]、[[吴茱萸]];腹胀,加[[枳实]]、[[木香]]、[[厚朴]];[[嗳气]],加[[山楂]]、[[麦芽]];[[恶心]],加[[砂仁]],[[法半夏]]。 ⑥[[高血压]]《广西中医药》(1980;1:30):刘某,女,55岁,[[高血压病]]十余年,服滋潜清降药反剧。精神萎靡,[[步态蹒跚]],[[面赤]]颧红,彻夜难寐,[[口干]]不渴,身着棉衣,四肢逆冷,大汗淋漓,舌质淡,[[苔薄白]],脉沉细欲绝。血压20.0/14.7kPa。证属[[阴盛格阳]]。拟四逆汤加味:熟附子9g,干姜6g,炙甘草6g,党参12g,[[龙骨]]12g。一剂后手足转温,仍[[心烦]]难寐。上方加黄连3g,服3剂,诸症悉除,渐能入睡,血压18.7/12.0kPa。 ⑦[[便秘]]《上海中医药杂志》(1964;6:41):郝某,男,35岁。患[[便闭]]10月,初因[[头目眩晕]],曾多次服用黄连、川军等[[泻火]]药,[[眩晕]]未愈,渐至食少便难,形衰体羸,每隔十数日大便每次,[[燥矢]]停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安。又经多种[[通便]]治疗,[[愈通]]愈涩。用四逆汤3剂,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈。后以[[金匮肾气丸]]善后。 ==各家论述== ①《伤寒明理论》:此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平,《内经》曰:寒淫于内,治以甘热,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛热,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热。逐寒[[正气]],必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛大热,《内经》曰:辛以润之。开发腠理,致[[津液]][[通气]]也。暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也。四逆属少阴,少阴者,肾也,肾肝位远,非大剂则不能达,《内经》曰:远而奇偶,制大其服。此之谓也。 ②《伤寒论集注》张志聪:夫[[元气]]发原于下,从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜;若中焦为病而生原无恙者,止用[[理中丸]]而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者,亦误事匪浅。 ③《[[医方集解]]》:此足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜、附大热之剂,伸发阳气,表散[[寒邪]](附子生用亦能发表)。甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为使)。必冷服者,寒盛于中,热饮则[[格拒]]不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也。 ④《千金方衍义》:四肢为诸阳之本,故能运动不息,今因阳气乖离,所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳,干姜温散中焦之寒逆,甘草[[温养]]三焦之元气,为直中阴寒之专药。 ⑤《古方选注》:以[[生附子]]、生干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于十二经。反复以炙草监之者,亡阳不至于大汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外召阳气之良法。 ⑥《金鉴》:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以炙草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳[[胜寒]];甘草得姜、附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升,手足温矣。 ⑦《寒温条辨》:此方通治三阴脉沉,恶寒,手足厥逆之证,故用附于之生者,上行[[头顶]],外彻肌表,以[[温经散寒]];干姜亦用生者,以内温[[脏腑]];甘草独用炙者,以外温荣卫,内补中焦也。⑧《衷中参西》:干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑人肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以[[脾主四肢]],[[脾胃虚寒]]者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之[[厥逆]]可回也。 ==其它== 以水3升,煮取1升合,去滓,分温再服。强人可大附子1枚,干姜3两。 若服药后出现[[呕吐]]拒药者,可将药液置凉后服用。 <b>[[真热假寒]]者忌用。</b> [[分类:方剂]]
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