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双胎静脉吻合
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[[双胎]]分单卵双胎及双卵双胎两种。而单卵双胎又分为双[[羊膜]]囊双[[绒毛膜]]双胎、双羊膜囊单绒毛膜双胎及单羊膜囊单绒毛膜双胎。[[血液循环]]相通包括[[动脉]]——动脉,[[静脉]]——静脉,动脉——静脉吻合三种。[[血管]]的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指[[胎盘]][[胎儿]]面表层的较大血管的吻合,大多数是动脉-动脉的直接吻合,少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面,两种吻合都存在。深层的吻合是处在两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个[[胎盘小叶]]中,虽然它有多种通过[[毛细血管]]的吻合方式,并没有直接的动、静脉吻合,但是其[[血液]]是从一个胎儿流向另一个胎儿,Schaty(1900)称之为“第三种循环”。 [[双胎静脉吻合]]时双胎输血综合症的一种表现。[[双胎输血综合征]]是指单[[合子]]单绒毛膜双羊膜囊双胎,在官腔内一胎儿(供血儿)通过胎盘不平衡的[[血管吻合]]网将血液输送给另一胎儿(受血儿)而引起的一系列[[病理]]生理改变和临床[[症状]],是[[双胎妊娠]]或[[多胎妊娠]]的严重[[并发症]],由Hedite l941年首先发现并提出。该病可分为急性和慢性两种,通常所说的都是指慢性。此病在单绒毛膜双胎中的[[发病率]]大约为10% ~15%,预后较差。若不予治疗,则[[死亡率]]可高达80% ~9()%⋯ ,幸存者[[神经系统疾病]]的发生率也较高。 ==双胎静脉吻合的原因== 此病确切的病因还不清楚,目前研究表明与两个[[胎儿]][[胎盘]]间的[[血管吻合]]有关。单[[绒毛膜]][[双胎]]中胎盘两半部分的血管吻合是普遍存在的,吻合方式分为3种:[[动脉]].动脉吻合、动脉一[[静脉]]吻合、静脉.静脉吻合。吻合的[[血管]]可位于胎盘浅层或深层,相互吻合,相互[[代偿]],保持两胎儿间[[血液循环]]的平衡。在TTTS中存在的是单向的动.静脉之间的吻合,而缺少双向的吻合支,这就造成两胎儿的循环不平衡。近年研究表明有可能只与浅部的交通支有关,胎盘深部隐藏的交通支有可能不引起任何临床[[症状]]。循环失衡使供血儿[[血容量]]逐渐减少,导致[[尿量]]减少和[[羊水过少]],严重者可致胎儿被[[羊膜]]包裹贴附于宫壁一侧,形成“贴附儿”,甚至出现胎死宫内。同时受血儿血容量逐渐增加,导致尿量增加、[[膀胱]]充盈、[[羊水过多]],严重时可因循环负荷过重出现[[水肿]]、[[胸腔积液]]、[[腹水]]、[[心包积液]]、[[心功能]][[衰竭]]等。供血儿常合并[[贫血]]和生长受限,而受血儿则表现为[[红细胞增多]]。生后供血儿呈苍白貌,受血儿呈多血貌。胎盘的一部分相对于另一部分会显得苍白。[[新生儿期]]如果没有及时发现和治疗严重的高血容量和高粘滞度[[血症]],会并发因循环负荷过度而导致的[[心衰]],闭塞性血栓也可能在此期发生。[[红细胞增多症]]可能导致严重的高[[胆红素血症]]和[[核黄疸]]。严重的TTTS ,在[[超声]]检查时会发现[[脐动脉]]血流的改变,供血儿脐动脉血流的改变归因于胎盘阻力的增加和胎儿[[脑动脉]]阻力的减少,受血儿脐动脉血流改变需要更大的胎盘阻力,阻力的增加来源于大量羊水的压迫作用,所以脐动脉血流的变化更常也更早发生在供血儿。 ==双胎静脉吻合的诊断== [[超声]]可通过对单卵[[双胎]]的确定、[[胎儿]]体重的评估、[[羊水]]的测量、[[脐带]]和[[胎盘]]及两胎儿[[内脏]]的差异对比,在产前对[[双胎输血综合征]]做出初步诊断。产后通过对胎盘、[[血红蛋白]]水平、体重差的检查以确诊。 诊断可分为[[产前诊断]]和产后诊断。 1 产前诊断 Quintero等提出的诊断标准为:①单[[绒毛膜]]双[[羊膜]]囊双眙(当绒毛膜分辨不清时规定双胎为:同性别,单胎盘,有一薄层分隔膜)。② 羊水容量的差异。受血儿[[羊水过多]](羊水最大垂直暗区&gt;8cm),供血儿[[羊水过少]] 羊水最大垂直暗区&lt;2 cm)。目前,超声诊断 }[[水过多]].羊水过少已成为诊断的[[金标准]],而不再考虑胎儿体重和血红蛋白的水平。 2 产后诊断 1)胎儿检查 出生时,严重TTTS通常表现为:①两胎儿出生体重差超过20%;但在中孕早期,胎儿体重差异小;②供血儿苍白貌、受血儿呈多血貌,两胎儿血红蛋白水平相差&gt;50 g/L,[[红细胞计数]]相差&gt;1× 10 /L。 2)胎盘检查 ①单个胎盘、单绒毛膜、双羊膜囊;②供血儿的胎盘相对于受血儿的胎盘显得苍白,③受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径;④[[胎盘病]]理检查、胎盘灌注可明确诊断胎盘内有无吻合[[血管]]。 TTTS早期正确的诊断有赖于对其发病机制及[[病理]]生理改变的理解,还有赖于产前超声的监测。超声检查还可以监测羊水及胎儿的情况,因此为了降低[[死亡率]],超声检查的作用是不能被忽视的。 ==双胎静脉吻合的鉴别诊断== [[双胎静脉吻合]]的鉴别诊断: 1、分裂发生在早期[[囊胚]](桑葚期),即[[受精]]后3日内分裂成两个独立的[[受精卵]], 形成双[[羊膜]]囊双[[绒毛膜]][[双胎]]盘。 2、分裂发生在晚期囊胚,即受精后4~8日,形成双羊膜囊单绒毛膜单[[胎盘]]。 3、分裂发生在羊膜囊形成后,即9~13日,形成单羊膜囊单绒毛膜单胎盘。 4、分裂发生在13日以后的,形成不同程度、不同形式的[[联体儿]]。 [[超声]]可通过对单卵双胎的确定、[[胎儿]]体重的评估、[[羊水]]的测量、[[脐带]]和胎盘及两胎儿[[内脏]]的差异对比,在产前对[[双胎输血综合征]]做出初步诊断。产后通过对胎盘、[[血红蛋白]]水平、体重差的检查以确诊。 诊断可分为[[产前诊断]]和产后诊断。 1 产前诊断 Quintero等提出的诊断标准为:①单绒毛膜双羊膜囊双眙(当绒毛膜分辨不清时规定双胎为:同性别,单胎盘,有一薄层分隔膜)。② 羊水容量的差异。受血儿[[羊水过多]](羊水最大垂直暗区&gt;8cm),供血儿[[羊水过少]] 羊水最大垂直暗区&lt;2 cm)。目前,超声诊断 }[[水过多]].羊水过少已成为诊断的[[金标准]],而不再考虑胎儿体重和血红蛋白的水平。 2 产后诊断 1)胎儿检查 出生时,严重TTTS通常表现为:①两胎儿出生体重差超过20%;但在中孕早期,胎儿体重差异小;②供血儿苍白貌、受血儿呈多血貌,两胎儿血红蛋白水平相差&gt;50 g/L,[[红细胞计数]]相差&gt;1× 10 /L。 2)胎盘检查 ①单个胎盘、单绒毛膜、双羊膜囊;②供血儿的胎盘相对于受血儿的胎盘显得苍白,③受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径;④[[胎盘病]]理检查、胎盘灌注可明确诊断胎盘内有无吻合[[血管]]。 TTTS早期正确的诊断有赖于对其发病机制及[[病理]]生理改变的理解,还有赖于产前超声的监测。超声检查还可以监测羊水及胎儿的情况,因此为了降低[[死亡率]],超声检查的作用是不能被忽视的。 ==双胎静脉吻合的治疗和预防方法== [[双胎输血综合征]]的诊断 近20年来,[[B超]]可对TTTs在产前作出诊断。 (一)[[产前诊断]] 1.单卵[[双胎]]的确定:TTTs一般均为单[[绒毛膜]]双胎,因此以B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。Barss等曾以在B超下所见为:(1)单个[[胎盘]];(2)同性别[[胎儿]];(3)胎儿间有[[头发]]样细的[[纵隔]],确定其为单绒毛膜双胎,获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。Nores等报道在37例TTTs中,33例为女性,男女性别之比为1∶9。她引用James等384例单绒毛膜双胎中74%为女性,另外96例[[联体双胎]]中74例为女性,有关TTTs中女性占优势的问题尚待观察。 2.胎儿体重的差异及胎儿表现:目前,用B超对胎儿作体重估计的各项参数中,若以单项计则以[[腹围]]最准确,不少学者认为腹围相差20 mm,则体重相差在20%上下。Blickstein等发现胎儿腹围相差≥18 mm,则体重相差将&gt;15%。另外,双胎中一个胎儿的[[发育迟缓]],又因[[羊水过少]]而少动,呈僵化(stuck)状态,也是TTTs中一种特有的状态,Brown等通过B超在证实10例孕妇中6个胎儿有以上表现。 3.[[羊水]]多少的差异:[[羊水过多]]及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超发现有羊水过多或羊水过少。Achirhon等发现在孕18~22周时若作系列的B超检查,则胎儿[[膀胱经]]常处于充盈状态提示有羊水过多的可能。Rosen等比较了TTTs胎儿的[[排尿]]量,3例疑为TTTs者,B超检查发现小胎儿排尿量几乎为零,而大胎儿排尿量均在第百分之95分位上。 4.[[脐带]]和胎盘的差异:B超中可见受血者的脐带粗于供血者,有时受血者脐带伴有[[单脐动脉]]。Strong研究了TTTs脐带旋转圈数,在一定的长度内,受血儿的旋转圈数为供血者的两倍,除了诊断之外,作者还认为此亦可能是TTTs[[病理]]基础之一。 对胎盘用[[彩色多普勒超声]]显像观察可能有助于确定TTTs的胎盘[[血管]]的交通支。Hecher等曾对18例TTTs(其中两例合并无心[[畸形]])作[[彩超]]检查,结果发现6例胎盘的中间[[胎膜]]附着处可见供血者的血流传向受血儿,其中一例合并无心畸形者,[[血液]]从正常胎儿流向无心畸形,在[[激光治疗]]后,此现象消失,因此,Hecher认为这是一个重要的诊断方法。 5.两个胎儿[[内脏]]的差异:Zosmer等通过观察认为TTTs中大多数受血儿可能发生[[心功能]]紊乱,从对5例TTTs在孕25周前合并羊水过多的受血儿在彩色多普勒B超中发现轻至重度的[[肺动脉瓣狭窄]]或致死性[[心脏病]]变。Lachapalle等在产后证实为TTTs的5例双胎中,孕期B超发现该5例的受血儿[[心室]]壁均增厚,而供血儿的[[左心室]]部缩短,其心排出量均明显增加,说明[[心肌]]处于过度活动状态,而两个胎儿的各项[[心脏]]参数的比较,特别是左心室部缩短可能有助于诊断。 Roberts等对14例TTTs的两个胎儿作了[[肝脏]]测量,发现受血儿及供血儿的肝脏大小均大于正常平均值,肝脏长度明显大于作为对照的双绒毛膜双胎胎儿,故对TTTs的诊断有一定价值。 目前因[[超声]]仪器的不断进步、预计对TTTs的受血儿及供血儿心脏及其他脏器将会提供更多的发现。 6.脐[[穿刺]]:Blickstein认为在B超引导下穿刺[[脐血]]管取得血样本对诊断TTTs有较大的帮助。首先,可以用血样证实其为单卵双胎;其次,可以了解两个胎儿之间的[[血红蛋白]]水平;第三,可以了解供血者[[贫血]]状态。Okamura曾对5例单绒毛膜双胎的两个胎儿在B超引导下抽取脐血,证实供血儿血红蛋白水平为9.2 g/dl,受血儿为15.4 g/dl,因该法有一定的损伤性,故实际操作上有一定困难,至今未见更多的文献报导。 (二)产后诊断 1.胎盘:供血儿胎盘色泽苍白、[[水肿]],呈[[萎缩]]貌,[[绒毛]]有水肿及[[血管收缩]],因羊水过少[[羊膜]]上有羊膜[[结节]]。受血儿胎盘色泽红、[[充血]],学者们对胎盘间的[[血管吻合]]作了很多研究,如注射染料、[[放射性]][[血管造影]]等,但因其步骤复杂,且临床意义不大,本文不再赘述。 2.血红蛋白水平:一般TTTs的受血儿和供血儿的血红蛋白水平相差常在5 g/dl以上,甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者,故目前以相差5 g/dl为诊断标准。但也有报告提到相差不足5 g/dl者,特别是在[[中期妊娠]]时有此现象,Saunders等报告4例中期妊娠时发生TTTs经脐带穿刺,受血儿与供血儿的血红蛋白水平相差均未超过2.7 g/dl。至于在供血儿死亡后短时间内,受血儿可出现贫血已于前文述及。 3.体重差异:两胎之间的体重差异的标准一般定为20%,但Blickstein等则认为以15%为宜。另外,在孕周较小时,体重差异小,个别供血儿体重大于受血儿。 ==参看== *[[双胎妊娠]] *[[双胎输血综合征]] *[[女性生殖部位症状]] <seo title="双胎静脉吻合,双胎静脉吻合的治疗_双胎静脉吻合的原因,双胎静脉吻合怎么办_症状百科" metak="双胎静脉吻合,双胎静脉吻合治疗,双胎静脉吻合原因,双胎静脉吻合症状" metad="医学百科双胎静脉吻合症状条目页面。介绍双胎静脉吻合是怎么回事,双胎静脉吻合的原因,双胎静脉吻合怎么办,如何治疗等。双胎分单卵双胎及双卵双胎两种。而单卵双胎又分为双羊膜囊双绒毛膜双胎、双羊膜囊..." /> [[分类:女性生殖部位症状]]
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