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<b>定义: </b> [[休克]]初期,由于[[心肌]]收缩力减弱,[[心输出量]]减少, 而外周[[血管扩张]]使周围血管阻力亦降低, 表现为高排低阻型即高动力型,有血流分布异常和动静脉短路开放增加,[[细胞]][[代谢障碍]]和能量生成不足。病人[[皮肤]]比较温暖干燥,故叫暖休克。随着病情发展,由于[[血管]]活性物质的生成及其作用,[[血浆]]外漏[[血液]]浓缩,[[血管痉挛]],[[外周阻力]]增加,心排[[血量]]继续减少, 表现为低排高阻型,即低动力型。外周[[血管收缩]],[[微循环]][[淤滞]].大量[[毛细血管]][[渗出]]致[[血容量]]和CO减少。病人[[皮肤湿冷]],故叫[[冷休克]]。 <b>冷休克与暖休克的鉴别: </b> 冷休克周围血管阻力增高,心输出量降低,低[[中心静脉压]],低肺楔压,低氧[[血症]],[[代谢性酸中毒]]。表现为[[血压]]降低,[[脉搏细速]],脉[[压差]]小,皮肤湿冷,[[呼吸]]浅快、[[紫绀]]、[[少尿]] 。 暖休克周围血管阻力降低,氧耗量减低,[[乳酸]]增多,低氧血症,低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大,[[呼吸急促]], [[烦躁不安]] 。。实际上,“暖休克”较少见,仅是一部分革兰阳性菌[[感染]]引起的早期休克表现。 <b>冷休克的诊断标准:</b> 3.1 有诱发休克的病因。 3.2 临床[[症状]]: a.神志异常。 b.[[脉细数]]>100次/min,或不能触及。 c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间>2s)、皮肤发花、粘膜苍白或[[发绀]]。 d.[[尿量]]<30ml/h,或[[尿闭]]。 3.3 血压 a.[[收缩压]]<10.7kPa(80mmHg)。 b.脉压<2.7kPa(20mmHg) c.原有[[高血压病]]者,收缩压较原水平下降30%以上。 3.4 判定方法 凡符合上述一项和二项中两条及三项中的一条者,为[[确诊病例]]。 <b>[[病理]]:</b> 休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低,CO正常或增高(又称高排低阻型),有血流分布异常和动静脉短路开放增加,细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥,形成暖休克。低动力型(又称低排高阻型)外周血管收缩,微循环淤滞,大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷,形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈[[嗜睡]]状态,[[皮肤苍白]]、发绀或花斑样发绀,皮肤湿冷或出冷汗,毛细血管充盈时间延长,脉搏细速,脉压30mmHg,尿量25ml/小时。"冷休克"较多见,多由革兰[[阴性菌]]感染引起;而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为"冷休克"。至[[晚期]],病人的[[心功能]][[衰竭]]、外周血管[[瘫痪]],就成为低排低阻型休克。 <b>治疗:</b> 1.补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注[[平衡盐溶液]]为主,配合适当的[[胶体]]液、血浆或全血,恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监09维持正常CVP值,同时要求[[血红蛋白]]100g/L,[[血细胞比容]]30%-35%,以保证正常的[[心脏]][[充盈压]]、[[动脉血]][[氧含量]]和较理想的血粘度。[[感染性休克]]病人,常有心肌和肾受损,故也应根据CVP监测,调节输液量和输液速度,防止过多的输液导致不良后果。 2.控制感染 主要措施是应用[[抗菌药物]]和处理原发感染灶。对病原茁尚未确定的病人,可根据临床判断最可能的[[致病菌]]种应用抗茁药,或选用[[广谱]]抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主,可考虑选用第三代[[头孢菌素]],如[[头孢哌酮钠]]、[[头孢他定]],加用[[甲硝唑]]、[[替硝唑]]等,或加用[[青霉素]]或广谱青霉素等。已知致病菌种时,则应选用敏感而较窄谐的[[抗菌]]药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因,应尽早处理,才能纠正休克和巩固疗效。 3.纠正酸碱失衡 感染性休克的病人,常伴有严重的[[酸中毒]],且发生较早,需及时纠正。一般在补充直容量的同时,经另一[[静脉]]通路滴注5%[[碳酸氢钠]]200mi.并根据动脉血气分析结果,再作补充。 4.血管活性药物的应用:经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时,应采用血管扩张药物治疗,以α[[受体]][[兴奋]]为主,兼有轻度兴奋β-受体的[[血管收缩剂]]和兼有兴奋β-受体作用的α受体阻滞剂联合应用,以抵消血管收缩作用,保持、增强β受体兴奋作用,而又不致使心串过于增速,例如[[山莨菪碱]]、[[多巴胺]]等或者合用[[间羟胺]]、[[去甲肾上腺素]],或去[[甲肾上腺素]]和[[酚妥拉明]]的联合应用。 感染性休克时,心功能常受损害。改善心功能可给予[[强心甙]]([[毛花甙丙]])、β-受体[[激活剂]][[多巴酚丁胺]]。 5.皮质激素治疗 [[糖皮质激素]]能抑制多种炎性介质的释放和稳定[[溶酶体]]膜,缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大,可达正常用量的10~20倍,维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和[[免疫抑制]]等严重[[并发症]]的危险。 6. [[内脏]]功能衰竭的防治 ①心功能的维护:A.改善心率,增强心肌收缩力:常用[[毛花甙C]]([[西地兰]]),剂量为0.2~0.4mg加入25%的[[葡萄糖]]溶液20ml内作缓慢[[静脉注射]]。B.纠正心率失常:a.[[心动过速]],一般用毛花甙C,首次量0.4mg,以后每4~6小时补加0.2~0.4mg,以达到[[饱和]]量。b.[[窦性心动过缓]],可静脉注射[[阿托品]]1~2mg或[[异丙肾上腺素]]1~2mg加入5%或l0%的葡萄糖液200ml中滴注。 ②肺功能的维护:A.注意[[呼吸道]]通畅,清除分泌物。B.给氧,动脉血[[氧分压]]低于10.67kPa以下,可通过鼻管或面罩给氧,氧流量控制在5~8L/分。C.人工[[辅助呼吸]],有进行性低氧血症,及早使用[[呼吸机]]行人工辅助呼吸。D.[[呼吸兴奋]]剂应用,[[尼可刹米]]([[可拉明]]):0.25~0.5g/次,肌注或静注,必要时2~3小时重复1次;静脉注射时,在l~2分钟内缓慢注入或滴注。[[山梗菜碱]]([[洛贝林]]):3~10mg/次,肌注、静脉缓慢注入或滴注。[[二甲弗林]]([[回苏灵]]):每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。 ③[[肾功能]]的维护与[[肾功能衰竭]]的治疗:[[急性肾功能衰竭]]是[[创伤]]的严重并发症之一,需采取积极的预防与治疗措施。 肾功能的维护:A.严重休克患者应插置[[导尿管]],记录每小时尿量。B.纠正[[低血容量]]及[[低血压]],改善[[肾血流量]]。C.若心输出量及血压正常而[[尿少]],可使用[[利尿剂]]。20%[[甘露醇]]溶液125~250ml,在30分钟以内[[静脉滴注]];[[呋塞米]]([[速尿]])40~l00mg静脉滴注或20~40mg[[静脉推注]];[[利尿合剂]],由[[普鲁卡因]]0.5~1.5g,[[维生素C]] 1~3g,[[安钠咖]]0.25~0.75g,[[氨茶碱]]0.125~0.25g加入10%葡萄糖500ml滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加[[排尿]]量,说明已发生肾功能衰竭,则应按肾功能衰竭治疗。适量使用[[东莨菪碱]]或山莨菪碱、多巴胺以缓解肾血管[[痉挛]]。维持[[电解质平衡]]:调节血液[[酸碱度]]及各种离子,尤其注意高血钾的处理;可混合应用葡萄糖和[[胰岛素]];适当使用钙剂和碱性[[缓冲液]];必要时人工[[透析]]:常用有[[腹膜透析]]、[[结肠透析]]、[[血液透析]](人工肾),如血钾超过7mmol/L,[[尿素氮]]超过10.7mmol/L时,即可采用。 7、其他治疗包括[[营养支持]],防止并发的DIC等。 巴东谭峰源编撰
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