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内分泌学/糖尿病
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{{Hierarchy header}} [[糖尿病]]是一组以[[高血糖]]为特征的[[内分泌]]一代谢[[疾病]]。其特点为由于[[胰岛素]]的绝对或相对不足和[[靶细胞]]对胰岛素的敏感性降低,引起碳水化合物、[[蛋白质]]、脂肪、电解质和水的[[代谢]]紊乱。 糖尿病[[发病率]]较高,我国一般人群发病率为1-2%,老年人发病率更较高。解放以来随人民生活水平的提高,而日渐增多,城市居民解放前低于1%(北京),现在为1-2%,40岁以上者为3-4%,个别报告退休干部可达12%。农村及山区低于城市。西方工业国家的发病率为2-4%。早期糖尿病没有明显的临床[[症状]],不易觉察,在我国与西方工业国家都有大量的糖尿病人未能获得及时诊断和治疗。由于糖尿病的[[并发症]]很多,目前也缺乏有效的预防措施,如任其发展,将成为不可逆性的改变,可导致患者病残或死亡,因此,对提高糖尿病的认识,重视早期诊断,有效预防和治疗并发病是当今值得重视的问题。 【糖尿病分型】 据1980年[[世界卫生组织]]日内瓦会议决定,糖尿病分型表表7-2-1。 为了便于查阅文献,避免对糖尿病分类名词的混乱,把基本相近的过去沿用名词列表如下(7-2-2)。 表7-2-1 糖尿病及其它类[[糖耐量异常]]的分类 {| class="wikitable" | 一、[[临床类型]] |- | (一)糖尿病<br /> [[胰岛素依赖型糖尿病]](即Ⅰ型糖尿病)<br /> [[非胰岛素依赖型糖尿病]](即Ⅱ型糖尿病)<br /> . 非[[肥胖]]<br /> . 肥胖<br /> [[营养不良]]相关糖尿病<br /> 其它类型,包括伴有其它情况和综合征的糖尿病<br /> (1)[[胰腺]]疾病;(2)内分泌疾病;(3)药源性或化学物引起者,<br /> (4)胰岛素或其它[[受体]]异常;(5)某些遗传[[综合征]];(6)其它 |- | (二)[[葡萄糖]]耐量异常<br /> . 非肥胖<br /> . 肥胖<br /> . 伴有其它情况或综合征,同上述其它类型 |- | (三)[[妊娠期糖尿病]]* |- | 二、[[统计学]]危险性类型([[糖耐量]]正常) |- | (一)曾有糖耐量异常** |- | (二)具有糖耐量异常的潜在可能*** |} <nowiki>*妊娠期糖尿病系指在[[妊娠]]时才出现或发现的糖尿病,已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。妊娠期糖尿病人[[分娩]]后的转归不尽相同,须重新检查确定。大部分病人(约70%)在分娩后糖耐量恢复正常,可列入“曾有糖耐量异常”类型,小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量异常。</nowiki> <nowiki>**过去曾有糖耐量异常或妊娠期糖尿病或糖尿病,自然或治疗后恢复,糖耐量已正常。</nowiki> <nowiki>***以前命名为糖尿病倾向,无糖耐量异常或糖尿病史。</nowiki> 表7-2-2 糖尿病分类名称对照 {| class="wikitable" | 现用分类名称 | 过去沿用分类名称 |- | 胰岛素依赖型糖尿病 | 青少年发病型糖尿病 |- | 非胰岛素依赖型糖尿病 | 成人发病型糖尿病,青少年的成人发病型糖尿病(MODY) |- | 其它类型 | [[继发性糖尿病]] |- | 葡萄糖耐量异常 | 无症状糖尿病,[[化学]]性糖尿病,亚临床糖尿病* |- | 妊娠期糖尿病 | 妊娠期糖尿病 |- | 曾有耐糖量异常 | [[隐性糖尿病]],[[糖尿病前期]] |- | 具有糖耐量异常的潜在可能 | 糖尿病倾向,糖尿病前期 |} <nowiki>*其中一部分系非胰岛素依赖型糖尿病。</nowiki> 以上分类只表示临床类型,不提示病因和发病机制的区别,而且非胰岛素依赖型有转变为胰岛素依赖型的可能。有部分病人难于区分。临床对两型糖尿病的鉴别见表(7-2-3) 7-2-3 胰岛素依赖型与非胰岛素依赖型糖尿病的鉴别 {| class="wikitable" | | 胰岛素依赖型糖尿病 | 非胰岛素依赖型糖尿病 |- | 一、主要条件 | | |- | [[血浆]]胰岛素 | 明显减少 | 轻度减少,正常或偏高 |- | [[胰岛素释放试验]] | 反应低下或无反应 | 呈延迟反应 |- | [[抗胰岛素]]现象 | 偶见,与[[抗体]]有关 | 经常,与胰岛素受体或受体后缺陷有关 |- | 二、次要条件 | | |- | 发病年龄 | 多<30岁 | 多>40岁 |- | 病情 | 急,重 | 慢,轻 |- | 体重 | 多[[消瘦]] | 多肥胖 |- | 发病率 | 约0.2% | 约2.0% |- | [[酮症]] | 常见 | 罕见 |- | [[合并症]] | 以[[感染]]和代谢紊乱为主 | 以慢性合并症为主 |- | 血抗胰岛[[细胞]]抗体 | 多阳性 | 多阴性 |- | 口服降[[血糖]]药 | 经常无效 | 多有效 |- | 胰岛素治疗 | 均需要 | 仅约25%病人需要 |} 【病因及发病机制】 糖尿病是复杂的,经常为多种因素共同作用引起发病。 '''一、遗传'''在部分糖尿病人中明确有[[遗传因素]]影响发病,例如在双胎中一例发生糖尿病,另一例有50%的机会发病。如为单卵双胎,则多在同时发病。据统计,假如父或母患非胰岛素依赖型糖尿病,子女发病的危险率约为10-5%,如父母均患非胰岛素依赖型糖尿病,则子女的发病危险率更高。如一兄弟发生非胰岛素依赖型糖尿病,则其他兄弟的发病危险率为10-15%。但胰岛素依赖型糖尿病人的子女中非胰岛素依赖型糖尿病的发病率并不高于一般人群。 已证实胰岛素依赖型糖尿病与特殊的HLA有关,危险性高的有DR3;DR4;DW3;DW4;B8;B15等。 现在多认为部分糖尿病系[[多基因]][[遗传疾病]],不是由某个[[基因]]决定的,而是基因量达到或超过其[[阈值]]时才有发病的可能。 '''二、[[病毒感染]]'''许多糖尿病发生于病毒感染后,例如[[风疹病毒]]、[[流行性腮腺炎]][[病毒]]、[[柯萨奇病毒]]、[[腺病毒]]等,可能与[[病毒性]][[胰岛]]炎有关。当然是每例病毒性感染均发生糖尿病。 '''三、自家[[免疫]]'''部分糖尿病人血清中发现抗胰岛β细胞抗体,给实验动物注射抗胰岛β细胞抗体可以引起糖耐量异常,[[病理]]检查也可看到胰岛中有[[淋巴细胞]]和嗜酸细胞的[[浸润]]等现象。也有报导在胰岛素依赖型糖尿病发病早期用[[免疫抑制治疗]]可得到良好效果,甚至“痊愈”。 '''四、继发性糖尿病'''如破坏了大部分胰岛组织的胰腺为和胰腺[[纤维束]]性变,[[肾上腺皮质功能亢进]]、功能性[[垂体腺瘤]],[[嗜铬细胞瘤]]等均可引起继发性糖尿病,即症状性糖尿病。长期服用[[双氢克尿塞]]、皮质激素、[[肾上腺]]能药物等均可能导致或促使[[糖尿病加重]]。某些遗传性疾病如下Turner综合征等也容易合并糖尿病。 '''五、其它诱因''' (一)饮食习惯 与高碳水化合物饮食无明显关系,而与食物组成相有关,如精制食品及[[蔗糖]]可使糖尿病的发病率高。由[[流行病学分析]],高蛋白饮食与高脂饮食可能是更重要的危险因素。 (二)肥胖 主要与非胰岛素依赖型糖尿病的发病有关,肥胖是食物的热量超过机体的需要所致。过量进食可引起[[高胰岛素血症]],而且肥胖者胰岛素受体数量减少,可能诱发糖尿病。 【病理】 胰岛β细胞数量减少,[[细胞核]]深染,胞浆稀少呈脱颗粒现象。α细胞相对增多,胰岛内[[毛细血管]]旁[[纤维]]组织[[增生]],严重的可见广泛[[纤维化]],[[血管内膜]]增厚,胰岛素依赖型糖尿病人常明显的胰岛病理改变,β细胞数量可只有正常的10%,非胰岛素依赖型糖尿病人胰岛病变较轻,在[[光学显微镜]]下约有1/3病例没有[[组织学]]上肯定病变,在胰岛素依赖型糖尿病的早期,约50-70%病例在胰岛及周围可见淋巴细胞和[[单核细胞]]浸润,称为“胰岛炎”。 约70%糖尿病患者全身[[小血管]]和[[微血管]]出现病变,称为糖尿病性微血管病变。常见于[[视网膜]]、肾、[[心肌]]、[[肌肉]]、[[神经]]、[[皮肤]]等组织。基本病变是PAS阳性物质沉着于[[内皮]]下引起微血管[[基底膜]]增,此病变具有较高的特异性,糖尿病人的大、中[[动脉]]、包括[[脑动脉]]、[[椎动脉]]、[[肾动脉]]和心表动脉。因同样病变亦可见非糖尿病人,故缺乏特异性。 [[糖尿病性神经病变]]多见于病程较长和病情控制不良患者,末稍[[神经纤维]]呈轴变性,继以节段性弥漫性[[脱髓鞘]]改变,神经营[[养血]]管亦可出现微血血病变,病变有时累及[[神经根]],椎旁[[交感神经节]]、[[脊髓]]、[[颅神经]]和脑实质,感染神经损害比[[运动神经]]损害明显。 [[肝脏]]脂肪沉着和变性,严重时呈类似[[肝硬化]]改变。心肌由混浊[[肿胀]],变性发展为弥漫性纤维化。 【[[临床表现]]】 早期非胰岛素依赖型糖尿病人没有症状,多于健康检查,普查或诊治其他疾病时发现。根据世界卫生组织资助在中国东北大庆地区普查及3年后复查资料,约80%糖尿病人在普查前未被发现和处理,椐日本统计约有25%新诊断的糖尿病人已有[[肾脏]]功能改变,提示已非甲期病例。 '''一、胰岛素依赖型糖尿病'''发病急、常突然出现[[多尿]]、多饮、多食、消瘦明显。有明显的低胰岛素[[血症]]和高[[胰高糖素]]血症,临床易发生[[酮症酸中毒]],合并各种急慢性感染。部分病人血糖波动大,经常发生高血糖和[[低血糖]],治疗较困难,即过去所谓的脆性糖尿病。不少患者可突然出现症状缓解,部份病人也恢复内源性胰岛素的分泌,不需要和仅需要很小剂量胰岛纱治疗。缓解期可维持数月至2年。强化治疗可以促进缓解。复发后仍需胰岛素治疗。 '''二、非胰岛素依赖型糖尿病'''多尿和多饮较轻,没有显著的多食,但疲倦、[[乏力]]、体重下降。患者多以慢性合并症而就诊,如[[视力]]下降、[[失明]]、肢端麻木、疼痛、心前区疼、[[心力衰竭]]、肾功[[衰竭]]等,更多的病人是在健康检查或因其他疾病就诊中被发现。 '''三、继发性糖尿病'''多以原发病临床表现为主。 '''四、慢性合并症的临床表现''' (一)[[心血管疾病]]变 [[糖尿病性心脏病]]的特点为典型的[[心绞痛]](持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效),[[心肌梗死]]多为无痛性和顽固性[[心衰]]。肢端[[坏疽]]。[[脑血管]]疾病的发生率也较高,均为糖尿病死亡的重要因素。 (二)肾脏病变 由于[[肾小球]]系和基底增厚,早期[[肾小球滤过率]]和[[血流量]]增加,以后即逐渐明显下降。出现间断性[[蛋白尿]],发现为[[持续性蛋白尿]],[[低蛋白血症]],浮肿,[[氮质血症]]和肾功衰竭。正常的肾糖阈为保证血糖不致严重升高,如果血糖经常能超过28mmol/L(504mg/dL)则提示必然有永久性或暂时性[[肾脏损害]],在现在的条件下,进行性的肾脏病变是难于逆转的。 (三)[[神经病]]变 多见于中年以上患者,约占糖尿病人数的4-6%,用电生理学检查,则可发现60%以上的糖尿病人均有不同程度的[[神经系统病变]]。临床可见[[周围神经病]]变(包括[[感觉神经]]、运动神经和[[植物神经]]),[[脊髓病]]变,(包括[[脊髓性肌萎缩]]、假性[[脊髓痨]]、[[肌萎缩侧索硬化]]综合征;后侧索硬化综合征、[[脊髓软化]]等)、脑部病变(如[[脑血管病]]、[[脑软化]]等)。及时而有效的治疗糖尿病往往对神经病变有良好的影响,但有时,即使在糖尿病控制比较满意的情况下,糖尿病性神经病变仍然可能发生和发展。 (四)眼部并发症 较多见,尤其病程在10年以上者,发病率超过50%,而且多较严重,如[[视网膜病变]]有[[微血管瘤]]、[[出血]]、[[渗出]]、新生血管、[[机化]]物增生,视网膜剥脱和[[玻璃体出血]]等。其他包括[[结膜]]的[[血管]]改变、[[虹膜炎]]、[[虹膜]][[玫瑰疹]]、调节[[肌麻痹]]、[[低眼压]]、[[出血性青光眼]]、[[白内障]]、一过性屈光异常、[[视神经病变]]、[[眼外肌麻痹]]等,多呈缓慢进展,少数病人进展迅速,在短期内失明。良好的控制糖尿病有延缓眼部合并症发生和发展的可能性。 (五)其他 因组织[[缺氧]]引起皮下[[血管扩张]],致面色潮经。由于[[小动脉]]和微血管病变,经常有[[皮下出血]]和[[瘀斑]]。供血不良的部位可以出现[[紫癜]]和[[缺血性溃疡]],有剧疼,多见于足部。神经性营养不良也可以影响[[关节]],即Charcot关节,好发于下肢各关节。受累关节可有广泛[[骨质破坏]]和[[畸形]]。 【[[实验室检查]]】 '''一、血糖'''[[动脉血]],微血管血和静脉血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差别,餐后更明显,一般以[[静脉血]]为准。由于[[红细胞]]内葡萄糖水平较低,故全血葡萄糖值较血浆或[[血清葡萄糖]]值约低15%。测定方法以特异性葡萄糖[[氧化酶]]法为可靠,[[空腹]]静脉血[[血浆葡萄糖]]正常浓度为3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用还原法测定,由于血中含有不恒定的非葡萄糖性[[还原物质]],故测定结果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄糖浓度下降约0.9mmol/L(17mg/dl),故采血后[[标本]]应立即测定或制成去[[蛋白]]液[[低温]]保存。 空腹血糖 若胰岛素分泌能力不低于正常的25%,空腹血糖多为正常或轻度升高,故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以诊断糖尿病,但空腹血糖正常不能排除糖尿病。 餐后2小时血糖一般作为糖尿病控制情况的监测,如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以诊断糖尿病,如果仅9.5mmol/L(190mg/dl)应进行糖耐量检查以明确诊断。 '''二、[[尿糖]]'''正常人的肾糖阈约为8.9mmol/L(160mg/dl)但有个体差异,仅尿糖阳性不能确诊糖尿病。非胰岛素依赖型糖尿病人空腹尿糖经常为阴性,故为初步筛选糖尿病,应测餐后3小时尿糖。如果还原法测定应注意[[假阳性]],例如服用[[水杨酸盐]]、[[水合氯醛]]、[[维生素C]]等药物以后。 '''三、糖耐量试验'''口服法(CGTT)为确诊糖尿病的重要方法,正规试验步骤为先测空腹血糖,以后[[口服葡萄糖]]75g(12岁以下为1.75g/kg),服糖后1,2,3小时重复测血糖。据世界卫生组织糖尿病专家委员会意见,任何时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和/或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可诊断糖尿病。为了糖耐量试验的结果可靠,应注意①试验前必须禁食10-16小时。②试验前一周必须进食适当热量和碳水化合物饮的食。③试验应在上午7-11时间进行。④最少试验前8小时开始禁烟、酒、[[咖啡]]及[[兴奋性]]药物。⑤试验期间尽量安静休息。⑥禁用影响[[糖代谢]]药物。⑦各种急慢性疾病均有不同程度的影响,判断测定结果时必须考虑。⑧在服糖后动脉血糖比静脉血糖升高快、恢复漫,约3小时后动、静脉血糖逐渐一致,其峰值较静脉血高约1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl),附表7-2-4。 表7-2-4 世界卫生组织糖尿病诊断暂行标准 {| class="wikitable" | | colspan="2" | 血糖值mmol/L(mg/dl) <br /> [[静脉]]全血静脉血浆 |- | 糖尿病 | | |- | 空腹 | ≥6.7(120) | ≥7.8(140) |- | 葡萄糖负荷后2小时 | ≥10.0(180) | ≥11.1(00) |- | 葡萄糖耐量异常 | | |- | 空腹 | <6.7(120) | <7.8(140) |- | 葡萄糖负荷后2小时 | ≥6.7(1200-&lt;10.0(180) | ≥7.8(140)-&lt;11.1(200) |} 静脉[[葡萄糖耐量试验]](IVGTT)为一种非[[生理]]性的检查方法,故除严重[[胃肠功能紊乱]]者外一般不采用,方法:按0.5g/kg剂量配成50%[[葡萄]]液在2-4分钟内[[静脉注射]]响毕。如果两小时内静脉血糖不能下降到正常范围则显示葡萄糖耐量减低。 '''四、[[糖化]]蛋白测定'''包括[[糖化血红蛋白]]及糖化[[白蛋白]]等,直接反映慢性合并症的发生趋热,其意义超过多次连续血糖测定。广泛应用于诊断和治疗的监测。糖化血红蛋白显示3个月均血糖情况,糖化[[血清蛋白]]显示3周平均血情况。 五、胰岛素释放试验 步骤及注意事项与糖耐量试验相同,目的为了解胰岛β细胞对葡萄糖负荷反应能力,胰岛素依赖型糖尿病空腹胰岛素水平低,糖负荷后反应弱,峰值的增大未超过空腹值的2.5倍。非胰岛素依赖型糖尿病空腹胰岛素水平偏低,正常,甚至偏高,糖负荷后胰岛素峰值超过空腹值的2.5倍,但其出现延迟,多在2小时以后。其胰岛素分泌峰值组成以[[胰岛素原]]为主,[[生物]]活性不高。胰岛素释放试验在确定治疗方案时有指导意义。由于C肽测定的[[变异]]量大,限制其实际应用。 '''六、其他'''关于代谢紊乱方面还应进行[[血脂]]、[[血气分析]]、血脲氮、[[肌酐]]、[[尿酸]]、[[乳酸]]、β2微[[球蛋白]]、[[血液]]流变学等测定。 【诊断及鉴别诊断】 根据病史,各种慢性合并症及实验室检查,诊断并不困难,应下下列疾病相鉴别。 一、肾性糖尿 系肾糖阈过低所致,特点为尿内葡萄糖阳性但不伴有高血糖,而且没有明显[[能量代谢]]障碍或紊乱。约占尿糖阳性者的1%。多为遗传性基因异常疾病,可能并有[[氨基酸尿]]。[[肝豆状核变性]]、某些重金属(如锡、镉、铀等)[[中毒]],及来苏、硝苯所致[[肾小管]]损害时也可以出现糖尿。 二、滋养性糖尿 在少数“健康人”、[[甲状腺功能亢进]]者、肝脏疾病、胃肠短路术后的病人,在进食大量碳水化合物,尤其单糖和双糖后,由于吸收过快,可能出现短暂的糖尿。与糖尿病的鉴别诊断在于糖耐量试验空腹血糖正常,半小时和1小时血糖浓度超过正常,但2小时以后血糖正常。 三、其他糖尿 多为先天性异常或进食[[果糖]]或[[半乳糖]]过多,可致[[果糖尿]]或半乳糖糖尿,还原法尿糖试验呈阳性,而葡萄氧化酶法测定则呈阴性。 【治疗】 '''一、目的'''在现在条件下糖尿病基本上是不能根治的,治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。为此,除争取使血糖在全部时间内维持在正常范围,并应使[[代谢途径]]恢复正常。病情得到良好控制的基本标准为空腹和餐后血糖正常或接近正常;糖化血红蛋白和糖化血清蛋白正常;血脂正常;血液流变学指标正常;没有急性代谢性合并症;体重稳定。保持较正常的生活和工作能力。 '''二、一般治疗'''教育病人正确地认识及对待疾病,积极配合治疗。早期糖尿病人多没有明显的临床症状。故感觉不到治疗的迫切性,以致不肯坚持治疗,但是如果发生了慢性合并症将是不可逆性病变,甚至难以控制其发展,所以要教育病人了解在发病早期就应坚持治疗的重要意义。 教会病人掌握自我监测手段,能正确地调整饮食和使用药物。会处理药物的[[不良反应]]。如[[低血糖反应]]等,使病人能在医生指导下进行自我调节和治疗,以争取较好的予后。 '''三、饮食控制'''糖尿病人需要和正常人相等的热量和营养,但是由于糖尿病人有代谢紊乱和机体调节机制障碍,需要依靠人为的体外调节,故应给予恒量饮食和相对恒定的药物,以保持代谢的正常进行和机体内环境的稳定。 (一)总热量 每日需要总热量与体重和工作性质有关,(详见附表7-2-5)但个体差异很大,应以保持体重稳定于理想范围,维持正常工作和生活能力为准,定期检查,及时调整。可以参考附表7-2-5。 表7-2-5 糖尿病人食物总热量(KJ/Kg-d)与体型的关系<br /> [质量指数(BMI)=体重(Kg)/身高(M)2] {| class="wikitable" | | 重体力劳动 | 中等体力劳动 | 轻体力劳动 | 卧床休息 |- | 消瘦(BMI<20) | 188~209 | 167 | 146 | 83~104 |- | 正常(BMI20~25) | 167 | 146 | 125 | 62~83 |- | 肥胖(BMI>25) | 146 | 125 | 83~104 | 62 |} 附表为男性糖尿病人所需总热量,女性酌减10%,55岁以上病人由于体力活动减少,总热量也相应减少10-25%。以体重和体力变化趋势做为最后调整的主要因素。 (二)碳水化合物 应占总热量的65%左右,忌单糖和双糖,应含各种[[聚糖]]8-10g/d。吸收过快的碳水化合物血糖峰值出现早期而集中,不利于控制,吸收过慢,尤其糖尿病人[[胃排空]]时间延长,将使餐后晚期血糖升高,可以用[[吗丁啉]]或Cisaprid以促进胃排空,并使用较长作用的降血糖药物为宜。如饮食中碳水化合物过低,将减低胰岛β细胞的贮备功能,对病人不利。 (三)蛋白质 应在体重0.7g/kg/d左右为宜,虽然糖尿病人多呈[[负氮平衡]],而且经常由肾脏丢失蛋白质,但如大量增加食物中的蛋白质,将损伤肾脏,非常不利。故对早期糖尿病人应注意控制食物中的蛋白质,甚至在肾丢失大量蛋白质时也应慎补过量蛋白质。应以动物蛋白为主,植物蛋白由于[[氨基酸]]比例与机体所需的蛋白质不完全相同,故利用不全,废物的排除出将增加机体,尤其肾脏的负担,有害无利。 (四)脂肪 总热量中除碳水化合物和蛋白质外,均由脂肪提供,中国人饮食习惯脂肪量约在0.5kg/kg/d左右,脂肪过多有生酮趋势。由于机体代谢紊乱,[[自身调节]]能力差,故脂肪中应含总量25%以上的[[不饱和脂肪酸]],[[胆固醇]]应尽可有减低。 (五)饮食计数法 以往主张精细计算食物组成,按碳水化合物和蛋白质每g[[产热]]能约为16.7Kj(4.5[[大卡]],脂肪每g产热约为32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表计算每日食物组成。此方法较科学,但仍有很多不足处,如富强粉、标准粉均为面粉,但组成差别很大,出产地不同也有差异,同为碳水化合物,[[魔芋]]中主要为聚糖,[[甘蔗]]中主要为蔗糖,其对糖尿病的影响完全不同。另外,即使患者是科学工作者,也不可能每天严格计量执行。一般按计算基本固定主食量,在相对稳定后调整付食,使付食品种富于变化,满足生活要求,定期根据血糖、尿糖变化、体重和工作生活能力进行调整。 许多国家利用当地食品编制食品互换表,甜味剂可以用甜菊甙,糖精不易过多。 应注意本民族饮食和粗加工食品为宜,可以吃含单糖或双糖不多但富于[[果胶]]的水果,如[[苹果]]、梨等、但不宜过量。 '''四、口服降血糖药物'''Ⅱ型糖尿病人单纯饮食控制未能有效地使血糖和代谢途径保持正常时可采用口服降血糖药物,尤其血糖经常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主张可以与胰岛素治疗合用。一种口服降血糖药物无效或失效时可以试用另外一种,也许会有效。口服降血糖药物在服用数月或数年后因各种原因出现[[继发性]]失效,应换用其他口服降血糖药物。Ⅱ型糖尿病中,约10-20%对口服降血糖药物无效,需用胰岛素治疗。常用口服和血糖药物有下面两类: (一)磺脲类降血糖药物 系磺在[[酰脲]]基[[化合物]],可以促进胰岛β[[细胞分泌]]胰岛,此外还通过影响胰岛外的一些途径如受体和受体后过程降低血糖。如使用不当,则可能死亡于心脏意外和低血糖等。适应证①大部份Ⅱ型糖尿病;②体重正常或偏低者;③尚保持一定的胰岛β细胞功能。非适应证或禁忌证①Ⅰ型糖尿病;②并发急性代谢紊乱如酮症酸中毒,乳酸[[酸中毒]],非酮症性高渗性[[昏迷]]等;③严重感染、[[外伤]]、手术等[[应激]]情况;④严重肝、[[肾功能不全]]、影响[[药物动力学]]者;⑤[[妊娠期]](有致畸危险和引起[[胎儿]]和[[新生儿低血糖]])。[[副作用]]有①低血糖反应,发作较胰岛素缓慢,但持续时间可长达1-5天,可致死亡;②继发性失效,多在用药1月至数年后出现。换用其其磺脲类药物仍可能有效;③少数病人有[[消化道]]反应和[[过敏反应]]如[[皮疹]]等;④偶有发生[[骨髓抑制]]现象。 常用的口服降血糖药物有①[[优降糖]],特点为作用强,主要影响胰岛素分泌的β相。吸收量约40%,血中高峰时限2-4小时,血中平均半减期4.8小时。剂量2.5-15mg/d。②[[氯磺丙脲]](特泌胰),作用强,低血糖反应较多见。由于作用时间长,可能出现积累现象。作用最强时间为8-10小时,血中半衰期为30-36小时,作用持续时间为22-65小时,在10-14天内100%由肾脏排出。剂量250-500mg,每晨1次口服。③[[糖适平]](糖肾平),现在市场上唯一主要由肝、[[胆清]]除的口服降血糖药物,适用于合并肾脏[[功能障碍]]的患者。作用最强时间2-3小时,主要副作用除[[过敏性皮炎]]和低血糖外,有致畸危险,故孕妇禁用。因影响紧张和注意力集中,故不能用于汽车司机等从业人员。常用剂量为45-90mg/d ,最高可达120mg/d,分次服用。④[[达美康]]主要作用于胰岛素分泌的α相,而且胰岛外作用较明显,抗[[血凝]]作用较强。最强作用时间2-6小时,作用持续时间24小时,主要由肾排出。剂量40-320mg/d,早、午分服。低血糖反应较罕见,而且较轻。⑤[[美吡达]]([[美尼]]达),除对β细胞作用外,胰岛外作用较强。无积累现象,低血糖反应较短暂。可以抑制[[血小板]]凝集现象,有溶纤作用。最强作用时间1-2.5小时,在第一天内由肾排出97%。副作用除前述外,偶有头疼、[[眩晕]]、乏力等,剂量5-30 mg/d,分-3次口服。⑥克糖利,除使胰岛素分泌量增加外,可以减少[[胰高血糖素]]分泌,改善[[微循环]],减少红细胞粘连等,吸收量约95%。副作用同前,可以使[[体重增加]],但低血糖反应轻。剂量为12.5-100mg/d ,每晨口服,必要时午餐前加服12.5-37.5mg。 (二)双胍类降血糖药物 作用机制不完全清楚,已知可以减少葡萄糖的吸收,促进葡萄糖酵解和增强胰岛素的作用,由于其副作用(乳酸酸中毒)[[死亡率]]高,又不能使葡萄糖代谢途径恢复正常,故在有的国家已被禁止使用。国内使用的[[苯乙双胍]]([[降糖灵]]),剂量为25-150mg/d,由肝分解,作用持续8-12小时。适应证:①Ⅱ型糖尿病人,尤其肥胖者;②对Ⅰ型糖尿病人可能有辅助治疗作用,非适应证或禁忌证:①严重肝、[[肾功能]]障碍者;②合并急性代谢性合并症如酮症酸中毒,乳酸酸中毒,非酮症高渗性昏迷等。③合并缺氧状态者,如心力衰竭,[[肺气肿]]、[[休克]]等;④合并严重感染、外伤、手术等应激状态者。⑤妊娠。副作用:①在老年人和肾功能障碍时易发生乳酸酸中毒。②消化道反应如[[食欲不振]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[腹泻]]等。③部份病长期服用后感倦怠、乏力、[[体重减轻]]、头疼、[[头晕]]等。④[[心血管]]死亡率较高。 '''五、胰岛素治疗'''胰岛素按作用时间可分成不同类型(表7-2-6) 胰岛素剂量必须个体化, 差异非常悬殊。约每3-5天调整一次。开始时[[普通胰岛素]]约20u/d,分三次餐前注射。在肾糖阈较稳定的病人可以用餐前尿糖阳性程度估计胰岛素剂量,每“+”约用4u胰岛素,以后按疗效进行调整。为了防止餐后高血糖,一般每餐前15-45分钟钟[[皮下注射]],如果病人胰岛功能很差,不能维持基础性胰岛素分泌,则应加用[[长效胰岛素]]或晚10-12时间再增加一次胰岛素注射。以保持黎明时血糖维持在正常范围。 近来使用高纯度的单组峰型胰岛素和[[半合成]][[人胰岛素]]以减少抗胰岛素抗体,其作用时间较普通胰岛素稍提早。改变胰岛素肽链中氨基酸排列次序制成超速作用的胰岛素,可以在进餐后再注射。则剂量按进餐量灵活掌握。也可以用改变氨基酸排列次序的方法改变胰岛素[[等电点]],延迟吸收,即不含附加蛋白的稳定的长效胰岛。另外国外已有胰岛素[[滴鼻剂]]型,吸收欠稳定。 表7-2-6 几种胰岛素制剂及其作用时间 {| class="wikitable" | rowspan="2" colspan="2" | 作用类别 | rowspan="2" | 注射<br /> 途径 | colspan="3" | <br /> 作用时间*(小时) | rowspan="2" | 注射时间 |- | 开始 | 最强 | 持续 |- | rowspan="3" | 速效 | 普通(正规)胰岛素<br /> (regular insulin) | 静脉<br /> 皮下 | 即刻<br /> 1/2~1 | 1/2<br /> 2~4 | 2<br /> 6~8 | 按病情需要餐前1/2小时,一日~4次 |- | 锌结晶胰岛素<br /> (crystallini zincinsulin) | 静脉<br /> 皮下 | 即刻<br /> 1/2~1 | 1/2<br /> 4~6 | 2<br /> 6~8 | 按病情需要餐前1/2小时,一日~4次 |- | 半慢胰岛素锌悬液<br /> (semlentc insalin) | 皮下 | 1~2 | 4~6 | 12~16 | 同上,一日~3次 |- | rowspan="2" | 中效 | 慢胰岛素锌悬液<br /> (lentc insulin) | 皮下 | 2~3 | 8~12 | 18~24 | 早餐(晚餐)前1小时,一日~2次 |- | 中性[[鱼精蛋白锌胰岛素]]<br /> (neutral protamine<br /> Hagedone,NPH) | 皮下 | 3~4 | 8~12 | 18~24 | 同上 |- | rowspan="2" | 长效 | 特慢胰岛素锌悬液<br /> (ultralente insulin) | 皮下 | 5~7 | 16~18 | 30~36 | 早餐或晚餐1小时,一日1次 |- | 鱼精蛋白锌胰岛素<br /> (protamine zinc insulin) | 皮下 | 3~4 | 14~20 | 24~36 | 同上 |} <nowiki>*作用时间仅供参考,因受胰岛素吸收、降解等许多因素影响而有变动。</nowiki> 对于难治患者,可以用可调[[胰岛素泵]]持续皮下输注胰岛素治疗,有一定效果,持续人工胰岛治疗,效果更好,尤其持续使用3年以上效果更明显,但费用太高,难于开展。 胰岛素[[疗法]]适应证①全部Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病人中其他疗法控制不良者。③有急性代谢性合并症如酮症酸中毒,乳酸酸中毒和非酮症高渗性昏迷等。④处于严重感染、外伤、手术等应激状态。⑤合并妊娠。⑥各种原因影响进食者,不适应证:高胰岛素血症可以促进[[动脉硬化]],不宜再使用胰岛素治疗。副作用①低血糖反应。发作多较急,如昏迷持续6小时以上可能导致中枢性不可逆性损害。②过敏反应,以注射局部疼痛、[[硬结]]、皮疹为主,偶有全身性过敏反应如[[荨麻疹]]、紫癜、[[血清病]]、局限性浮肿、[[支气管痉挛]]、[[虚脱]]、[[胃肠道]]反应如[[急性肺水肿]]。多见于注射含有附加蛋白的制剂时。③注射部痊皮下[[脂肪营养不良]]。④胰岛素[[拮抗]]或胰岛素[[耐药性]]糖尿病。耐药性的定义为每日胰岛素需要量超过200u,持续48小时以上。发生率为0.1-3.6%。⑤治疗矛盾,对部份长期失控的糖尿病人,如在短期内达到强化控制,则多种长程合并症将在半年呐显著恶化。 在糖尿病的治疗中有两种现象必须了解即①晨间现象,早晨3-5时以前血糖基本稳定,但6-8时无任何诱因血糖升高达1.1mmol/L(20mg/dL)以上称为晨间现象,可能与胰岛素受体变化有关。②低血糖后的高血糖,自觉或不自觉的低血糖反应及[[低血糖昏迷]],均会引起反应性高血糖,持续数小时到数日。低血糖发生在夜间者又称Somogyl效应。 【预后】 早期开始有效治疗,预后良好,死亡原因主要为心血管、脑和肾并发症,[[恶性肿瘤]]的发生率也较人群为高,60岁以后发现的患者预后较差。 【预防】 平日以天然食物和粗加工食物为主,以本民族习惯饮食为宜。应含有适量的聚糖。虽然还没有充足的依据证实大量单糖和双糖可致糖尿病。但对健康无益是明确的,适当的体力活动是必要的,定期恰当的健康检查,及时发现,早期正确治疗为争取良好预后的先决条件。 ==参看== *[[糖尿病]] {{Hierarchy footer}} {{内分泌学图书专题}}
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