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乙型肝炎病毒相关性肾炎
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{{头部模板-炎症}} [[乙型病毒性肝炎]](简称[[乙肝]])是由[[乙型肝炎病毒]]([[HBV]])传染的[[疾病]]。HBV导致的[[肾小球肾炎]],称为乙型肝炎病毒相关[[肾炎]](hepatitis b virus associated nephritis),简称HBV相关性肾炎,它是HBV[[感染]]后的一种主要的肝外脏器病变。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的病因== (一)发病原因 1、[[HBV]]直接[[感染]][[肾脏]]或感染导致[[自身免疫]]致病可能为[[乙肝]]患者或HBV[[携带者]]并发[[肾脏损害]]的原因; 2、[[乙型肝炎病毒]][[抗原]]与[[抗体]]可形成[[免疫复合物]],[[抗原抗体复合物]]均可致病。 3、[[乙肝病毒]](HBV)直接或间接诱发[[肾小球肾炎]]。 (二)发病机制 乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的发病机制尚未完全清楚,目前有以下几种解释: 1、HBV抗原与抗体[[复合物]]致病 HBV相关[[肾炎]]的[[肾损害]]与沉积于[[肾小球]]的HBV免疫复合物造成的[[免疫]]损伤有关。有人在肾小球肾炎病人的肾小球内证实存在[[HBsAg]],同时在[[血液]]中也测到高浓度的HBsAg,说明这种肾小球肾炎具有[[特异性免疫]]发病机制。 HBsAg参与MN发病的途径,推测有以下两种可能: (1)HBsAg的沉积来源于血循环,沉积于肾组织内的HBsAg不是完整的[[病毒]]外壳,而是HBsAg的片断。 (2)HBsAg来源于肾组织内[[病毒蛋白]]的局部表达,与来源于血循环中的相应抗体结合,形成原位免疫复合物。 2、HBV感染导致自身免疫致病 HBV在[[肝细胞]]内繁殖,可能改变[[自身抗原]]成分,并随肝细胞破坏而释放入血;HBV可直接侵犯[[淋巴细胞]]及[[单核细胞]],从而引起[[免疫功能]]紊乱。HBV感染耙[[细胞]]后引起[[细胞毒性]][[T细胞]]对耙[[细胞免疫]]杀伤,改变耙[[细胞膜]]的[[抗原决定簇]],引起自身免疫反应。自身免疫损伤的发生可能与[[免疫调节]]功能缺陷密切相关。 3、 HBV直接感染肾组织而致病 无论动物实验还是人体严重,均在肾组织中找到了HBVDNA,提示HBV有直接感染肾脏的作用。HBVAg除沉积于肾小球外,[[肾小管]]常有阳性表达,尤其是HBcAg。并发现HBcAg阳性组的肾炎病变明显重于阴性组,认为HBVAg的存在可能导致T细胞的攻击造成组织损伤。 (三)HBV[[病理]]结构 1、HBV结构:HBV是直径为42~45nm的球形颗粒(dane颗粒),为[[DNA]]病毒,由双层外壳及内核组成,内含双股DNA及DNA[[多聚酶]],其中一条负链为长链,约3.2kb,另一条正链是短链,约2.8kb,长链DNA上有4个[[阅读框]]架,分别编码HBsAg、HBcAg、[[HBeAg]]、DNA多聚酶和X[[蛋白]]。 2、病理:[[乙型肝炎病毒相关性肾炎]]中,沉积于肾小球[[毛细血管]]壁的主要是HBsAg和HbeAg。免疫电镜显示上述HBV抗原与[[免疫球蛋白]]是沉积在肾小球同一[[位点]]上的,这些结果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一种免疫复合物性肾炎。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的症状== (一)临床特征: 1、该病起病年龄多为儿童及青少年,男性居多,[[临床表现]]多样。可表现为[[肾病综合征]]、单纯性[[蛋白尿]]、[[血尿]]及蛋白尿等。小儿以肾病综合征为多见,重症者还可出现[[急性肾炎综合征]]或[[肾功能衰竭]]。 2、[[肾脏]][[症状]]:所有病人均出现镜下血尿或蛋白尿、起病隐匿,多在查尿时发现。临床上[[肾损害]]常继发于几个月或几年的[[肝病]]发作,部分病人可以[[肾炎]][[综合征]]或肾病综合征起病,表现为肾病综合征者,伴有不同程度[[水肿]]、可有大量[[腹水]]。大多数肾损害可发展到肾病综合征,[[低蛋白血症]]可有[[体液潴留]]及其他肾病综合征表现。 3、[[肝脏]]症状:大多数无[[肝炎]]病史和肝炎的临床表现,部分病人可有肝脏增大或[[肝功能异常]]。在肝炎发作时可以出现无症状蛋白尿和镜下血尿以及[[血清病]]样综合征,不同程度的蛋白尿波动性较大,时轻时重,这种无症状性蛋白尿和血尿。 4、尿沉渣检查表现异常,但[[肾功能]]一般正常,特别是年龄小于12岁者;[[血清]]检查[[转氨酶]]活性中度升高,波动在100~200U/L,[[血清碱性磷酸酶]]的活性也可升高;肝活检[[标本]]多为良性慢活肝的特点,偶尔肝活检基本正常或有[[肝硬化]]表现。 5、血尿常持续存在,往往蛋白尿阴转后镜下血尿仍可持续一段时间。部分病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。水肿多不明显,且无明显[[尿少]],但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿,并伴有腹水。[[高血压]]多不明显,主要见于病变为膜增生性肾炎者。 6、[[乙型肝炎病毒]]相关肾炎患者可表现为非[[黄疸]]性急性肝炎发作,或者是临床表现不明显的肝病发作,多数患者肝脏病变呈慢性良性病变。本病随着时间推移常无明显加重倾向,特别是儿童患者,甚至没有症状,[[肝功能]]检测只有轻微异常。在临床上一般肝脏病变轻微,反复出现的[[肝肾综合征]]在乙型肝炎病毒相关肾炎极少见。 (二)症状诊断: 1.血清[[HBV]] [[抗原]]阳性。 2.患[[肾小球肾炎]]并可排除[[狼疮性肾炎]]等[[继发性]][[肾小球]][[疾病]]。 3.肾组织检出HBV 抗原。 4.乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断,除符合[[乙型肝炎]]的诊断外,在临床上确诊应具备以下四条: (1)有蛋白尿或血尿,肯定有[[免疫复合物]]肾炎存在。 (2)[[乙肝病毒]]抗原(HBAg)[[血症]],如血清[[HBsAg]]阳性。 (3)在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积(如能发现HBV-[[DNA]]或[[HBeAg]]提示乙肝病毒在肾组织中复制)。 (4)肾活检证实为肾小球肾炎,并可除外[[狼疮肾炎]]等继发性肾小球疾病。 5. 本病诊断也可参考1989年10月在北京召开的乙型肝炎(简称[[乙肝]])[[病毒]]相关肾炎专题座谈会意见的诊断条件: ① 血清乙肝病毒标志物阳性。 ② 患肾小球肾炎并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。 ③ 肾[[组织切片]]中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。 ④ 肾组织病理改变为膜性肾炎。 说明:符合第①、②、③条即可确诊,不论其肾组织病理改变如何;符合诊断条件中的第①、②条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时,尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA,可作为拟诊;我国为HBV[[感染]]高发地区,如肾小球疾病患者同时有HBV抗原血症,尚不足以作为HBV-GN相关肾炎的依据,应注意鉴别诊断。 6. 鉴于我国为乙肝的高流行区,且肾小球肾炎也是我国[[常见病]],为避免漏诊,在肾小球肾炎病人中,应常规做HBV抗原检查;我国HBV[[携带者]]发生率高,血清HBsAg阳性的肾小球肾炎病人不一定就是HBV相关肾炎,很可能血清HBV抗原阳性者发生了其他病因所致的肾小球肾炎或[[原发性]]肾小球肾炎,应注意识别;由于我国小儿原发性[[膜性肾病]]很少,故小儿血清HBV[[标记物]]阳性,肾活检为膜性肾病即可诊断为HBV-GN;由于我国为HBV的高感染地区,肾活检常规检测HBV标志物,对乙型肝炎相关性[[肾病]]的早期诊断及合理治疗有十分重大的意义。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断== ===乙型肝炎病毒相关性肾炎的检查化验=== 1.尿液检查 可出现[[血尿]]及[[蛋白尿]]、[[管型尿]],[[尿蛋白]]主要为[[白蛋白]]。 2.[[血液]]检查 往往有白蛋白下降,[[胆固醇]]增高,[[谷丙转氨酶]]及[[谷草转氨酶]]可升高或正常,[[血浆蛋白]]电泳α2及β[[球蛋白]]升高,γ球蛋白则往往正常。 3.[[乙肝]][[血清学]]标记 [[HBV]]-[[DNA]]大多数病人为乙肝[[大三阳]]([[HBsAg]]、[[HBeAg]]及[[HBcAb]]阳性),少数病人为[[小三阳]](HBsAg、HbeAb及HBcAb阳性),单纯HBsAg阳性者极少。血中HBV-DNA一般阳性。 4.[[免疫学]]检查 可有[[低补体血症]]和[[冷球蛋白血症]],约有50%患者血中[[补体]]含量降低,血[[IgG]]、[[IgA]]增高者。血中[[循环免疫复合物]]阳性。血中检出HBsAg、HBcAb、HBeAg、[[HBeAb]]、DNA[[聚合酶]](DNA-P)及HBV-DNA,其中HBeAg、DNA聚合酶(DNA-P)和HBV-DNA是目前认为诊断HBV[[感染]]最敏感的指标。然而HBsAg阳性既可支持[[乙型肝炎]]相关性[[肾病]]的诊断,也可能提示乙型肝炎与[[肾小球肾炎]]两种独立[[疾病]]并存。因此,对肾小球肾炎患者应常规检查HBsAg,以免遗漏诊断和延误治疗。 5.肾活体组织检查 是确定HBV-GN的最终手段,是诊断HBV-GN的必备条件。 (1)[[病理]]:HBV感染具有器官泛嗜性,除了主要累及[[肝脏]]外,尚可累及[[肾脏]]引起[[肾损害]]。HBV相关[[肾炎]]的肾脏病理类型呈多样化表现,最常见的是[[膜性肾小球肾炎]],其次为膜[[增殖性肾小球肾炎]]、系[[膜增生性肾小球肾炎]]、局灶节段性系膜增生或局灶节段[[硬化]]性肾小球肾炎及IgA肾病等。病理[[组织学]]上,各病理类型的HBV相关肾炎与相应类型的[[原发性]]肾小球肾炎表现也相似。 (2)肾组织活检:诊断是否HBV相关性肾炎必须做肾组织活检。若肾炎患者在肾[[组织切片]]中检测到HBV[[抗原]]阳性,在排除[[狼疮性肾炎]]、特发性[[膜性肾病]]等肾病后,即可做出HBV相关性肾炎的诊断。[[免疫荧光检查]]发现在[[肾小球]][[毛细血管]]襻及系膜区,可见HBsAg、[[IgM]]、IgG、C3的沉积。电[[镜检]]查HBV相关肾炎有时可发现[[病毒]]样颗粒,并可见管状网状包涵物,提示本病与[[病毒感染]]有关。 6. 肾小球[[乙型肝炎病毒]]抗原[[染色]] 各种病理类型的乙型肝炎相关肾炎肾活检[[标本]]中全部为 HBsAg染色阳性。 7.其他 [[B超]]、[[心电图]]等检查。 ===乙型肝炎病毒相关性肾炎的鉴别诊断=== [[乙肝]]相关[[肾炎]]需与其他病因所致肾炎如[[系统性红斑狼疮]]肾炎、特发性[[膜性肾病]]、[[链球菌感染]]后[[肾小球肾炎]]等相鉴别。 1.[[狼疮性肾炎]] 诊断[[HBV]]相关性肾炎首先必须排除狼疮性肾炎。较多的狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见有[[HBsAg]]沉积物,与HBV相关性肾炎的[[病理]]相似,但狼疮性肾炎等无[[乙型肝炎]]的临床依据。狼疮性肾炎的临床与病理表现复杂,常表现为多系统的广泛损害,可综合其[[临床表现]],以及检测[[狼疮]][[细胞]]、[[抗核抗体]]、Smith[[抗体]]和肾组织活检加以鉴别。 2.特发性膜性肾病 特发性膜性肾病多发生于儿童、与儿童HBV相关性肾炎相似,但除临床表现外,在[[肾脏]]病理表现方面二者并不完全一致。特发性膜性肾病其膜性病变极少伴有系膜区沉积物,亦未发现[[内皮]]下有沉积物;而HBV-MN其膜性病变多样伴有系膜区[[免疫复合物]]沉积,部分伴有内皮下沉积,且其[[系膜细胞]]有结节性[[增殖]],电镜下可见内皮下有无免疫复合物沉积,可作为二者的鉴别方法。 3. 链球菌感染后肾小球肾炎 本病的临床表现轻重不一,轻型可为亚临床型,临床[[症状]]不明显,重者可为[[急性肾衰竭]],严重程度差别很大。临床上表现为急性起病,以[[血尿]]、[[蛋白尿]]、[[水肿]]、[[高血压]]和[[肾小球滤过率下降]]为特点的[[肾小球]][[疾病]]。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3~8岁见,2岁以下罕见。男女比例约为2∶1。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的并发症== [[乙型肝炎病毒相关性肾炎]][[并发症]]有[[肾功能不全]]、[[高血压]]、[[慢性肝炎]]等,个别更可发生[[肝功能衰竭]]。 1、 肾功能不全:由多种原因引起的,[[肾小球]]严重破坏,使身体在[[排泄]][[代谢]]废物和调节水电解质、[[酸碱平衡]]等方面出现紊乱的临床[[综合症]]后群。分为[[急性肾功能不全]]和[[慢性肾功能不全]]。预后严重,是威胁生命的主要[[病症]]之一。肾功能不全可分为[[肾功能]]储备[[代偿]]期、肾功能不全期、[[肾功能衰竭]]期和[[尿毒症]]期四期。 2、高血压:指在静息状态下[[动脉]][[收缩压]]和/或[[舒张压]]增高(&gt;=140/90mmHg),常伴有脂肪和[[糖代谢紊乱]]以及心、脑、肾和[[视网膜]]等器官功能性或器质性改变,以器官重塑为特征的全身性[[疾病]]。临床上很多[[高血压病]]人特别是[[肥胖]]型常伴有[[糖尿病]],而糖尿病也较多的伴有高血压,因此将两者称之[[同源性]]疾病。 3、慢性肝炎:由[[急性乙型肝炎]]、急性丙型[[肝炎]]久治不愈,病程超过半年,而转为慢性的肝炎。常见[[症状]]有[[纳呆]]、疲倦、[[腹胀]]、[[腹痛]]、[[胁痛]]等。 4、肝功能衰竭:[[肝细胞]]受到广泛、严重损害,机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床[[综合征]],简称[[肝衰竭]]。肝衰竭发生于许多严重的[[肝脏]]疾病过程中,症候险恶,预后多不良。患者通常有[[黄疸]]、[[肝性脑病]]、[[出血]]、[[脑水肿]]、[[肺水]]肺、[[腹水]]等症状。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的预防和治疗方法== 预防: 1、 关键在于积极防治[[乙型肝炎]],特别是母婴垂直[[感染]]。 2、 注射[[乙肝疫苗]],为[[乙肝]]防治创造良了好条件。 ===乙型肝炎病毒相关性肾炎的西医治疗=== (一)治疗 目前对[[HBV]]相关[[肾炎]]无特殊有效[[疗法]]。治疗原则与一般肾炎相同,合理的生活制度,恰当的营养,定期的医疗随诊很重要。 1、表现为[[肾病综合征]]者,可用优质[[蛋白]],[[低盐饮食]],予以[[利尿剂]]或[[静脉]]补充[[白蛋白]]等非特异治疗,另可试用短程[[糖皮质激素]]治疗,可减轻或消除[[蛋白尿]],但不宜单独使用。 严重[[水肿]]时可静脉应用[[呋塞米]]1~2mg/(kg.次);有[[高血压]]时应予[[硝苯地平]]0.25~0.5mg/(kg.次),3~4次/d次,或ACEI类药物口服治疗,如[[卡托普利]]1~2mag/(kg.d),2~3次/d。 2、抗病毒治疗 (1) [[干扰素]]α:剂量为20万U/(kg.次),隔天[[肌注]]或[[皮下注射]]1次,疗程不少于半年,几乎均能收到较好疗效。往往在用药4月左右能促使[[HBeAg]]阴转,少数患儿在治疗10个月左右还能使[[HBsAg]]阴转,蛋白尿均能明显阴转或明显减轻。该药注射初期可出现[[发热]]、[[流感样症状]]等[[副作用]],一般几天后即消失。 (2)[[阿糖胞苷]](Ara-A):剂量为15mg/(kg.d),缓慢[[静脉滴注]],2周为一疗程,联合应用α-IFN可取得较好效果。阿糖胞苷(Ara-A)[[不良反应]]大,疗效不及干扰素α,因此现已被干扰素α(α-INF)取代。 (3) [[胸腺肽]]α具有[[免疫调节]]作用,与α-IFN合用时HBV转阴率较单用α-IFN明显提高。 (4)拉米呋定(lamivudine):年长儿童100mg/d口服,疗程半年以上,对[[乙肝]]疗效与干扰素α(α-INF)接近,用于治疗HBV-GN较少,疗效有待更多资料确定。 3、[[肝炎]]的治疗 选用[[保肝]]降酶药物,如水飞蓟宾([[益肝灵]],[[利肝素]])、[[奥拉米特]]([[阿卡明]])、[[门冬氨酸钾镁]]、[[能量合剂]]和多种维生素等。 4、肾炎的治疗 (1)对轻~中度蛋白尿的患者应尽量避免使用[[肾上腺皮质激素]]及[[免疫抑制剂]],以免加重[[病毒复制]]。 (2)如无明显禁忌而肾病综合征较重时,可在密切监测下给予[[皮质]]激素治疗,如[[肝功能]]正常可同时给予[[细胞毒]]药物。出现进行性[[肾衰]],部分患者需要血透或[[肾移植]]。 5、抗血小板聚集药 [[双嘧达莫]]([[潘生丁]])5~8mg/(kg.d),分3次口服。 6、[[血管紧张素转换酶抑制剂]](ACEI) 可选用卡托普利0.5~1mg/(kg.次),2~3次/d;[[依那普利]]2.5~5mg/次,2~3次/d;[[西拉普利]]5~10mg/d,1次/d;[[福辛普利]]5~10mg/d,1次/d;[[贝那普利]]5mg/d,1次/d等。对降低蛋白尿、保护[[肾脏]]有一定效果。 7、[[中医]][[中药]] 中药在[[护肝]]治疗及抑制HBV[[增殖]]上有一定效果。用三普乙肝健,A、B片各2~3片/次,3次/d,治疗3~6月,收效尚满意。 (二)预后 [[新生儿]]及儿童[[肾损]]预后较好,仅10%有进行性[[氮质血症]]和肾衰。儿童患者肾损可自发消退,伴随着[[肝病]]活动终止及肾损消退,蛋白尿消失,患者无[[乙型肝炎]]活动标志物,血HBsAg阴性,[[血清]][[HBsAb]]可检测到。这种情况在成人罕见。 乙型肝炎患者,[[肾损害]]可伴随[[乙型肝炎病毒]][[血症]]持续数年。部分患者肾损可在数月或数年内加重,最终导致[[慢性肾功能衰竭]],需要[[血液透析]]、肾移植治疗。部分患者可有[[持续性蛋白尿]]而无进行性肾损害,蛋白尿严重时可致肾病综合征。肠道[[感染]]乙型肝炎者,1/3以上患者有进行性氮质血症,最终导致肾衰,需要[[透析]]维持。 ==乙型肝炎病毒相关性肾炎的护理== 近年对[[乙型肝炎疫苗]]研究取得较大进展,注射[[乙肝疫苗]]已被列为[[计划免疫]]程序丙广泛应用。 为防止母婴垂直[[感染]],对乙肝疫苗[[接种]]者进行长期随访观察,53例中47例(89%)5岁以后HBs[[抗体]]阳性,未发现HBs[[抗原]]阳性者,收到较好效果。相信在不久的将来,随着[[乙型肝炎]]的控制,本病发病率必将下降。 ==参看== *[[肝炎科疾病]] <seo title="乙型肝炎病毒相关性肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾炎症状_什么是乙型肝炎病毒相关性肾炎_乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗方法_乙型肝炎病毒相关性肾炎怎么办_医学百科" metak="乙型肝炎病毒相关性肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾炎治疗方法,乙型肝炎病毒相关性肾炎的原因,乙型肝炎病毒相关性肾炎吃什么好,乙型肝炎病毒相关性肾炎症状,乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断" metad="医学百科乙型肝炎病毒相关性肾炎条目介绍什么是乙型肝炎病毒相关性肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾炎有什么症状,乙型肝炎病毒相关性肾炎吃什么好,如何治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎等。乙型病毒性肝炎(简称乙..." /> [[分类:肝炎科疾病]] {{导航板-炎症}}
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