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中医诊断学/问现在症状
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{{Hierarchy header}} 问现在[[症状]],是指询问患者就诊时的全部症状。 症状是[[疾病]]的反映,是临床[[辨证]]的主要根据。通过[[问诊]]掌握患者的现在症状,可以了解疾病目前的主要矛盾,并围绕主要矛盾进行辨证,从而揭示疾病的本质,对疾病作出确切的判断。因此,问现在症状是问诊中重要的一环。为求问得全面准确,无遗漏,一般是以张景岳“[[十问]]歌”为顺序。 《十问歌》即是:“一问[[寒热]]二[[问汗]],三[[问头身]]四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变;妇女尤必问[[经期]],迟速闭崩皆可见;再添片语告[[儿科]],[[天花]][[麻疹]]全占验。” '''(一)[[问寒热]]''' 问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。寒,即[[怕冷]]的感觉;热,即发热。患者[[体温]]高于正常,或者体温正常,但全身或局部有热的感觉,都称为[[发热]]。寒热的产生,主要取决于[[病邪]]的性质和机体的[[阴阳]][[盛衰]]两个方面。因此,通过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质[[和阴阳]]盛衰等情况。 寒与热是临床常见症状,问诊时应注意询问患者有无寒与热的感觉,二者是单独存在还是同时并见,还要注意询问寒热症状的轻重程度、出现的时间、持续时间的长短、[[临床表现]]特点及其兼症等。临床常见的寒热症状有以下4种情况: '''1。但寒不热''' 在通常的情况下,患者只有怕冷的感觉而无发热者,即为但寒不热。可见于外感病初起尚未发热之时,或者[[寒邪]]直[[中脏]]腑[[经络]],以及内伤[[虚证]]等。根据患者怕冷感觉的不同特点,临床又分别称为[[恶风]]、[[恶寒]]、[[寒战]]、[[畏寒]]等。 恶风:是患者遇风则有怕风战抖的感觉,避风则缓。多为[[外感]][[风邪]]所致。风邪在表,卫分受损,则失其温[[分肉]]司开阖的作用,故遇风有冷感而避之可缓。此外,恶风还可见于素体[[肺卫]][[气虚]]肌表不固者。 恶寒:是患者时时觉冷,虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多为[[外感病]]初起,[[卫气]]不能外达,肌表失其温煦而恶寒。此时虽加及衣火,仍不能使肌体的[[阳气]]宣达于表,故得温而寒冷感无明显缓解。可见于多种外感病的初期阶段,病性多属于实。 寒战:患者恶寒的同时伴有[[战栗]]者,称为寒战,是恶寒之甚。其[[病机]]、病性与恶寒同。 应注意,外感病[[中恶]]风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短,很快就会出现发热症状,成为[[恶寒发热]]或[[寒热往来]]。亦有少数病例存在时间较长,一般亦必然会出现发热。这些对于掌握疾病的进程有一定帮助。 畏寒:是患者自觉怕冷,但加衣被近火取暖可以缓解,称为畏寒,多为[[里寒证]]。机体内伤久病,阳气虚于内。或寒邪过盛,直中于里损伤阳气,温煦肌表[[无力]]而出现怕冷的感觉。 此时若加衣近火,防止阳气的耗散,或以热助阳,使阳气暂时恢复,肌表得温,畏寒即可缓解。 '''2。但热不寒''' 患者但觉发热而无怕冷的感觉者,称为但热不寒。可见于[[里热证]],由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同,临床上有[[壮热]]、[[潮热]]、微热之分。 壮热:即患者身发[[高热]](体温超过39度),持续不退,属[[里实]][[热证]]。为[[风寒]]之邪入里[[化热]]或[[温热]]之邪内传于里,邪盛正实,交争剧烈,[[里热炽盛]],蒸达于外所致。 潮热:即患者定时发热或定时热甚,有一定规律,如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不同,临床上又有以下三种情况: [[阳明]]潮热:此种潮热多见于《[[伤寒论]]》中的[[阳明腑实证]],故称阳明潮热。其特点是热势较高,热退不净,多在日[[晡]]时热势加剧,因此又称日晡潮热。是由[[邪热]]蕴结胃肠,燥屎内结而致,病在阳明胃与[[大肠]]。 [[湿温]]潮热:此种潮热多见于“[[温病]]”中的[[湿温病]],故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉热甚,但初按[[肌肤]]多不甚热,扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“[[身热不扬]]”,多在午后 热势加剧,退后热不净。是[[湿热]]病特有的一种热型,亦属潮热的范畴。 [[阴虚]]潮热:此种潮热多见于[[阴虚证]]候之中。其特点是午后或夜间发热加重,热势较低,往往仅能自我感觉,体温并不高,多见[[胸中烦热]],手足心发热,故又称“[[五心烦热]]”。严重者有热自[[骨髓]]向外透发的感觉,则称为“[[骨蒸潮热]]”。是由各种原因致[[阴液]]亏少,虚阳偏亢而生[[内热]]。 微热:即患者发热时间较长,热势较轻微,体温一般不超过 38度,又称[[长期低热]]。可见于温病后期,内伤气虚、阴虚、小儿[[夏季热]]等病证中。温病后期,余邪未清,余热留恋,患者出现微热持续不退。 由气虚而引起的长期微热,又称为气虚发热。其特点是长期发热不止,热势较低,劳累后发热明显增重。其主要病机是因[[脾气虚]],[[中气不足]],无力升发敷布阳气,阳气不能宣泄而郁于肌表,故发热。[[劳则气耗]],中气益虚,阳气更不得敷布,故郁热加重。 小儿夏季热:小儿在气候炎热时发热不已,至秋凉时不治自愈,亦属微热。是小儿气阴不足(体温调节机能尚不完善),不能适应夏令炎热气候所致。 '''3。恶寒发热''' 恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。它是外感[[表证]]的主要症状之一。 出现恶寒发热症状的[[病理]]变化,是外感表证初起,[[外邪]]与卫阳之气相争的反应。外邪束表,郁遏卫阳,肌表失煦故恶寒。卫阳失宣,郁而发热。如果感受寒邪,可导致束表遏阳之势加重,恶寒症状显著;感受[[热邪]],助阳而致[[阳盛]],发热症状显著。 询问寒热的轻重不同表现,常可推断感受外邪的性质。如恶寒重,发热轻,多属[[外感风寒]]的[[表寒证]]。发热重,恶寒轻。多属外感[[风热]]的[[表热证]]。恶寒、发热,并有恶风、[[自汗]]、[[脉浮缓]],多属外感[[表虚证]]。恶寒发热,兼有[[头痛]]、身痛、[[无汗]]、[[脉浮]]紧是外感[[表实证]]。有时根据寒热的轻重程度,亦可推测[[邪正]]盛衰。一般地说,邪轻正盛,恶寒发热皆轻;邪盛正实,恶寒发热皆重;邪盛正虚,恶寒重,发热轻。 '''4。寒热往来''' 患者恶寒与发热交替发作,其寒时自觉寒而不热,其热时自觉热而不寒。界线分明,一日发或一日数发,可见于[[少阳病]]、温病及[[疟疾]]。 外邪侵人体机体,在由表入里的过程中,[[邪气]]停留于[[半表半里]]之间,既不能完全入里,[[正气]]又不能抗邪外出,此时邪气不太盛,正气亦未衰,[[正邪相争]]处于相持阶段,正胜邪弱则热,邪胜正衰则寒,一胜一负,一进一退,故见寒热往来。 '''(二)问汗''' 汗是[[津液]]所[[化生]]的,在体内为津液,经阳气[[蒸发]]从[[腠理]]外泄于肌表则为汗液。 正常人在过劳、运动剧烈、环境或饮食过热、情绪紧张等情况下皆可以出汗,这属于正常现象。发生疾病时,各种因素影响了汗的生成与调节,可引起异常出汗。发病时出汗也有两重性,一方面出汗可以排出致病的邪气,促进机体恢复健康,是机体抗邪的正常反应。另一方面汗为津液所生,过度的出汗可以耗[[伤津]]液,导致阴阳失衡的严重后果。问汗时要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化。常见有以下几种情况: '''1。无汗''' 外感内伤,新病久病都可见有全身无汗。外感病中,邪郁肌表,气不得宣,汗不能达,故无汗。属于卫气的调节功能失常。当邪气入里,耗伤营阴,亦无汗,属于津枯,而汗液生成障碍。内伤久病,无汗,病机复杂,可为[[肺气]]失于宣达,为汗的调节[[功能障碍]];亦可为血少津亏,汗失[[生化]]之源,故无汗。 '''2。有汗''' 病理上的[[发汗]],有多种情况。凡[[营卫]]不密,内热壅盛,[[阴阳失调]],皆可引起出汗的异常而有汗。询问出汗的时间与汗量的多少,病程的长短,常能判断疾病在表在里,阴阳或盛或衰以及预后的良恶。 如患者有汗,病程短,伴有发热恶风等症状,属[[太阳中风]]表虚证,是外感风邪所致。 患者若大汗不已,伴有[[蒸蒸发热]],[[面赤]],[[口渴]]饮冷,属实热证。是里热炽盛,蒸津外泄,故汗出量多。此时邪气尚实,正气未虚,[[正邪]]相搏,汗出不止,汗出愈多,正气愈伤。 若[[冷汗]]淋漓,或[[汗出如油]],伴有[[呼吸]][[喘促]],[[面色苍白]],四肢厥冷,脉微欲绝。此时汗出常称为“[[脱汗]]”、“[[绝汗]]”。是久病重病正气大伤,阳气外脱,津液大泄,为正气已衰,阳[[亡阴]]竭的[[危候]],预后不良。 白天经常汗出不止,活动后尤甚,称为自汗。常常伴有[[神疲乏力]],[[气短懒言]]或畏寒肢冷等症状,多因[[阳虚]]或气虚不能固护肌表,腠理疏松,[[玄府]]不密,津液外泄所致。因活动后阳气敷张外散,使气更虚,故出汗加重。因此,自汗多见于气虚或[[阳虚证]]。 患者经常睡则汗出,醒则汗止,称为[[盗汗]]。多伴有潮热、颧红、五心烦热、[[舌红]][[脉细数]]等症,属阴虚。阴虚则[[虚热]]内生,睡时卫[[阳入]]里,肌表不密,虚热蒸津外泄,故盗汗出。醒后卫阳出表,玄府密闭,故汗止。 患者,先恶寒战栗,表情痛苦,辗转挣扎,继而汗出者,称为战开。多见外感[[热病]]的过程中,邪正相争剧烈之时,是疾病发展的转折点。[[战汗]]是邪正交争的表现,多属邪盛正虚,一旦阳气来复,邪正剧争,就可出现战汗。战汗的转归,一为汗出病退,[[脉静]]身凉,烦渴顿除,此为正气胜于邪气,病渐转愈,属佳象;一为战汗之后热势不退,症见[[烦躁]],脉来急疾。 此为正气虚弱,不能胜邪,而热复内陷,疾病恶化,属危象。 '''3。局部汗''' [[头汗]]:指患者仅[[头部]]或头颈部出汗较多,亦叫“但头汗出,头汗多因[[上焦]]邪热或中焦湿热上蒸,逼津外泄;或病危虚阳浮越于上所致。 [[半身汗]]:指半侧身体有汗,或半侧身体经常无汗,或上或下,或左或右。可见于中风先兆、[[中风]]证、[[痿证]]、[[截瘫]]等病。多因患侧经络闭阻,气血运行不调所致。 [[手足汗]]:指手心、[[足心]]出汗较多。多因热邪郁于内或[[阴虚阳亢]],逼津外出而达于四肢所致。 '''(三)问周身''' 问周身,就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。临床可按从头至足的顺序,逐一进行询问。 '''1。问疼痛''' 疼痛是临床常见的一种自觉症状,各科均可见到。问诊时,应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。 (1)疼痛的原因:引起疼痛的原因很多,有外感有内伤,其病机有虚有实。其中因不通则痛者,属实证,不荣则痛者属虚证。 (2)疼痛的性质:由于引起疼痛的病因病机不同,其疼痛的性质亦不同,临床可见如下几类。 ①胀痛:痛且有胀感,为胀痛。在身体各部位都可以出现,但以[[胸胁]]、[[胃脘]]、[[腹部]]较为多见。多因[[气机]]郁滞所致。 ②刺痛:疼痛如针刺,称为刺痛。其特点是疼痛的范围较小。部位固定不移。多因[[瘀血]]所致。全身各处均可出现刺痛症状,但以胸胁、胃脘、小腹、[[少腹]]部最为多见。 ③[[绞痛]]:痛势剧烈如绞割者,称为绞痛。其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感,疼痛难以忍受。多为有形[[实邪]]突然阻塞经络闭阻气机,或寒邪内侵,气机郁闭,导致血流不畅而成。 可见于心[[血瘀]]阻的[[心痛]],[[蛔虫]]上窜或寒邪内侵胃肠引起的[[脘]][[腹痛]]等。 ④串痛;疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。其特点是痛处不固定,或者感觉不到确切的疼痛部位。多为风邪留着机体的经络[[关节]],阻滞气机,产生疼痛。气无形而喜通畅,[[气滞]]为痛,亦多见串痛。可见于[[风湿痹]]证或[[气滞证]]。 ⑤[[掣痛]]:痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛,称为掣痛。其特点是疼痛多呈条状或放射状,或有起止点,有牵扯感多由[[筋脉]]失养或经阻滞不通所致。可见于[[胸痹]]、[[肝阴虚]]、[[肝经]][[实热]]等证。 ⑥[[灼痛]]:痛处有烧灼感,称灼痛。其特点是感觉痛处发热,如病在浅表,有时痛处亦可触之觉热,多喜冷凉。多由[[火热]]之邪串人经络,或阴虚阳亢,虚热灼于经络所致。可见于[[肝火]]犯络两胁灼痛,[[胃阴]]不足脘部灼痛及[[外科]][[疮疡]]等证。 ⑦冷痛:痛处有冷感,称冷痛。其特点是感觉痛处发凉,如病在浅表,有时触之亦觉发凉,多喜温热。多因寒凝筋脉或阳气不足而致。 ⑧重痛:疼痛伴有沉重感,称重痛。多见于头部、四肢及[[腰部]]。多因[[湿邪]]困阻气机而致。多见于[[湿证]]。 ⑨空痛:痛而有空虚之感,称空痛。其特点是疼痛有空旷轻虚之感,喜温[[喜按]]。多为[[精血]]不足而致。可见于阳虚、阴虚、[[血虚]]或[[阴阳两虚]]等证。 ⑩隐痛:痛而隐隐,绵绵不休,称隐痛。其特点是痛势较轻,可以耐受,隐隐而痛,持续时间较长。多因[[气血不足]],或阳气虚弱,导致[[经脉]]气血运行滞涩所致。 (3)疼痛部位:询问疼痛的部位,可以判断疾病的位置及相应经络[[脏腑]]的变化情况。 ①头痛:整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛,皆称头痛。无论外感内伤皆可引起头痛。外感多由邪犯脑府,经络郁滞不畅所致,属实。内伤多由脏腑虚弱,[[清阳不升]],脑府失养,或[[肾精]]不足,[[髓海]]不充所致,属虚。脏腑功能失[[调产]]生的病理产物如[[痰饮]]、瘀血阻滞经络所致的疼痛,则或虚或实,或虚夹杂。凡头痛较剧,痛无休止,并伴有外感表现者,为[[外感头痛]]。如[[头重]]如裹,肢重者属[[风湿头痛]]。凡头痛较轻,病程较长,时痛时止者,多为[[内伤头痛]]。如头痛隐隐,过劳则甚,属[[气虚头痛]]。如头痛隐隐,[[眩晕]][[面白]],属[[血虚头痛]]。头脑空痛,[[腰膝酸软]],属[[肾虚头痛]]。如头痛晕沉,自汗[[便溏]]属[[脾虚]]头痛。凡头痛如刺,痛有定处,属血瘀头痛。凡头痛如裹,泛呕眩晕,属[[痰浊]]头痛。凡[[头胀]]痛,[[口苦]][[咽干]],属[[肝火上炎]]头痛。 凡头痛,[[恶心呕吐]],[[心下痞]]闷,食不下,属[[食积]]头痛。 头部不同部位的疼痛,一般与经络分布有关,如头[[项痛]]属[[太阳经病]],前额痛属[[阳明经病]],头侧部痛属少阳经病,[[头顶]]痛属[[厥阴]]经病,头痛连齿属少阴经病。 ②[[胸痛]]:是指[[胸部]]正中或偏侧疼痛的自觉症状。胸居上焦,内藏心肺,所以胸病以心[[肺病]]变居多。胸病总由胸部气机不畅所致。胸痛、潮热盗汗,[[咳痰]]带血者,属[[肺阴虚证]],因[[虚火]][[灼伤]]肺络所致。胸痛憋闷,痛引肩臂者,为胸痹。多因心[[脉气]]血运行不畅所致。可见于闷[[阳不足]],痰浊内阻或气虚血瘀等证。胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者,为真心痛。 是因心脉急骤闭塞不通所致。胸痛、[[壮热面赤]],喘促[[鼻煽]]者,为热邪壅肺,肺失宣降所致。 胸痛、潮热盗汗,咳痰带血者,属肺阴虚证,因虚火灼伤肺络所致。[[胸闷]][[咳喘]],痰白量多者,属痰湿犯肺,因脾虚聚湿生痰,痰浊上犯所致。胸胀痛。走窜、[[太息]]易怒者,属[[肝气郁滞]]。 因情志郁结不舒,胸中[[气机不利]]所致。胸部刺痛、固定不移者,属血瘀。 ③[[胁痛]]:是指胁一侧或两侧疼痛。因胁为肝胆所居,又是肝胆经脉循行分布之处。故胁痛多属肝胆及其经脉的病变。 胁胀痛、太息易怒者,多为[[肝气郁结]]所致。胁肋灼痛,多为肝火郁滞。[[胁肋胀痛]],[[身目发黄]],多为[[肝胆湿热]]蕴结,可见于[[黄疸病]]。胁部刺痛、固定不移。为瘀血阻滞,经络不畅所致。胁痛,患侧肋间饱满,咳唾引痛是饮邪停留于胸胁所致,可见于[[悬饮]]病。 ④[[胃脘痛]]:胃脘,包括整个胃体。胃上口[[贲门]]称上脘,胃下口[[幽门]]称[[下脘]],界于上下口之间的胃体称[[中脘]]。胃脘痛即指[[胃痛]]而言。凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃,皆可影响胃的气机通畅,而出现疼痛症状。 胃脘痛的性质不同,其致病原因也不同。如胃脘冷痛,疼势较剧,得热痛减,属寒邪犯胃。胃脘灼痛,多食[[善饥]],[[口臭]][[便秘]]者,属[[胃火]]炽盛。胃脘胀痛,[[嗳气]]不舒,属胃腑气滞,多是[[肝气犯胃]]所致;胃脘刺痛,固定不移,属瘀血胃痛;胃脘胀痛,[[嗳腐]][[吞酸]],[[厌食]]为食滞胃脘。胃脘隐痛,[[呕吐]]清水,属[[胃阳虚]];胃脘灼痛嘈杂,[[饥不欲食]],属[[胃阴虚]]。 ⑤腹痛:腹部范围较广,可分为[[大腹]]、小腹、少腹三部分。脐周围称为脐腹,属脾与[[小肠]]。脐以上统称大腹,包括脘部、左上腹、右上腹,属脾胃及肝胆。脐以下为小腹,属[[膀胱]]、[[胞宫]]、大小肠。小腹两则为少腹,是肝经经脉所过之处。 根据疼痛的不同部位,可以测知疾病所在脏腑。根据疼痛的不同性质可以确定病因病性的不同。如大腹隐痛、便溏、喜温喜按,属[[脾胃虚寒]]。小腹胀痛,[[小便不利]]多为[[癃闭]],病在膀胱。小腹刺痛,小便不利,为膀胱[[蓄血]]。少腹冷痛,牵引阴部,为寒凝[[肝脉]]。绕脐痛,起包块,按之可移者,为[[虫积腹痛]]。凡腹痛暴急剧烈、胀痛、[[拒按]],得食痛甚者,多属实证。 凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者,多属虚证。凡腹痛得热痛减者,多属[[寒证]]。凡腹痛,痛而喜冷者,多属热证。 6.[[腰痛]]:根据疼痛的性质可以判断致病的原因。如腰部冷痛,以[[脊骨]]痛为主,活动受限,多为[[寒湿痹]]证。腰部冷痛,[[小便]]清长,属肾虚。腰部刺痛,固定不移,属闪挫跌扑瘀血。 根据疼痛的部位,可判断邪留之处。如[[腰脊]][[骨痛]],多病在骨;如腰痛以两侧为主,多病在肾;如[[腰脊痛]]连及[[下肢]]者,多病在下肢经脉。腰痛连腹,绕如带状,多病在[[带脉]]。 7.[[背痛]];根据疼痛的部位及性质,可以判断疼痛的病位和病因。如背痛连及头项,伴有外感表证,是风寒之邪客于太阳经;背冷痛伴畏寒肢冷,属阳虚;脊骨空痛,不可俯仰,多为[[精气]]亏虚,[[督脉]]受损。 8.四肢痛:四肢痛,多由[[风寒湿]]邪侵犯经络、[[肌肉]]、关节,阻碍其气血运行所致。亦有因脾虚、肾虚者。根据疼痛的部位及性质可以判断病变的原因、部位。如四肢[[关节痛]]、串痛,多为[[风痹]];四肢关节痛,周身困重多为温痹;四肢关节疼痛剧烈,得热痛减为[[寒痹]]。四肢关节灼痛,喜冷,或有[[红肿]],多为[[热痹]];如足跟或胫膝隐隐而痛,多为[[肾气]]不足。 ③周身痛:周身痛是指四肢、腰背等处皆有疼痛感觉。根据疼痛的性质及久暂,可判断病属外感或内伤。如新病周身酸重疼痛,多伴有外感表证,属外邪束表;若久病卧床周身疼痛,属气血亏虚,经脉不畅。 '''2。问周身其他不适''' 问周身其它不适,是指询问周身各部,如头、胸胁腹等处,除疼痛以外的其它症状。常见的周身其它不适症状有:[[头晕]]、[[目眩]]、[[目涩]]、[[视力减退]]、[[耳鸣]]、[[耳聋]]、[[重听]]、胸闷、[[心悸]]、[[腹胀]]、麻木等。临床问诊时,要询问有无其他不适症状及症状产生有无明显诱因、持续时间长短、表现特点、主要兼症等。 (1)头晕:是指患者自觉视物昏花旋转,轻者闭目可缓解,重者感觉天旋地转,不能站立,闭目亦不能缓解。因外邪侵入或脏腑功能失调引起经络阻滞,[[清阳]]之气不升或风火上扰,造成[[邪干]]脑府或脑府失养而头晕。临床常见风火上扰头晕;阴虚阳亢头晕,心脾血虚头晕,中气不足头晕,肾精不足头晕和[[痰浊中阻]]头晕等。 (2)[[目痛]]、目眩、目涩、[[雀目]] ①目痛。目痛而赤,属肝火上炎;[[目赤]][[肿痛]],[[羞明]]多[[眵]],多属风热;目痛较剧,伴头痛,恶心呕吐,[[瞳孔散大]],多是[[青光眼]];目[[隐隐痛]],时作时止,多为[[阴虚火旺]]。 ②目眩。是指视物昏花迷乱,或眼前有黑花闪烁,流萤幻祝的感觉。多因[[肝肾阴虚]],[[肝阳上亢]],[[肝血]]不足,或气血不足,目失所养而致。 ③目涩。指眼目干燥涩滞,或似有[[异物入目]]等不适感觉。伴有目赤,流泪,多属肝火上炎所致。若伴久祝加重,闭目静养减轻,多属血虚阴亏。 ④雀目。一到黄昏视物不清,至天明[[视觉]]恢复正常的叫雀目,又称[[夜盲]]。多因肝血不足或[[肾阴]]损耗,目失所养而成。 (3)耳鸣、耳聋、重听 ①耳鸣。患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣或潮水声,或左或右,或两侧同时鸣响,或时发时止,或持续不停,称为耳鸣。临床有[[虚实]]之分,若暴起耳鸣声大,用手按而鸣声不减,属实证,多因肝胆火盛所致;渐觉耳鸣,声音细小,以手按之,鸣声减轻,属虚证,多由肾虚精亏,髓海不充,耳失所养而成。 ②耳聋。即病人[[听觉]]丧失的症状,常由耳鸣发展而成。新病突发耳聋多属实证,因邪气蒙蔽[[清窍]],清窍失养所致,渐聋多属虚证,多因脏腑[[虚损]]而成。一般而言,虚证多而[[实证]]少,实证易治,虚证难治。 ③重听。是[[听声]]音不清楚,往往引起错觉,即[[听力减退]]的表现。多因肾虚或风邪外入所致。 (4)胸闷:胸部有堵塞不畅,满闷不舒的感觉,称为胸闷,亦称“[[胸痞]]”、“[[胸满]]”,多因胸部气机不畅所致。由于可造成胸部气机不畅的原因很多,因此,胸闷一症可出现于多种病证之中。 (5)[[心悸怔忡]]:在正常的条件下,患者即自觉心跳异常,心慌不安,不能自主,称为心悸。若因惊而悸称为[[惊悸]]。心悸多为自发,惊悸多因惊而悸。[[怔忡]]是心悸与惊悸的进一步发展,心中[[悸动]]较剧、持续时间较长,病情较重。引起心悸的原因很多,主要是造成心神浮动所致。如[[心阳]]亏虚,鼓动[[乏力]];气血不足,心失所养;阴虚火旺,心神被扰;[[水饮]]内停,上犯凌心;痰浊阻滞,[[心气]]不调;[[气滞血瘀]],扰动心神等皆可使心神不宁而出现心悸、惊悸、或怔忡的症状。 (6)腹胀:是指[[腹部饱胀]],满闷,如有物支撑的感觉,或有腹部增大的表现。引起腹胀的病因很多,其证有虚、有实、有寒、有热。其病机却总以气机不畅为主,虚则气不运,实则[[气郁]]滞。实证可见于[[寒湿]]犯胃,阳明腑实、食积胃肠、肝气郁滞、痰饮内停等证。虚证多见脾虚。腹部的范围较广,不同部位之腹胀揭示不同病变。如上腹部胀,多属脾胃病变,小腹部胀,多属[[膀胱病]]变,胁下部胀,多属肝胆病变。 (7)麻木:是指[[知觉]]减弱或消失的一种病证。多见于头面四肢部。可因气血不足或[[风痰]]湿邪阻络、气滞血瘀等引起。其主要病机为经脉失去气血营养所致。 '''(四)问饮食与口味''' 问饮食与口味包括询问口渴、饮水、进食、口味等几个方面。应注意有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少,食物的善恶、口中有无异常的[[味觉]]和气味等情况。 '''1。[[问口渴]]与饮水''' 询问患者口渴与饮水的情况,可以了解患者津液的盛衰和输布情况以及病证的寒热虚实。 (l)口不渴:为津液未伤,见于寒证或无明显,热邪之证。 (2)口渴:口渴总由津液不足或输布障碍所致。临床可见如下情况。 ①口渴多饮:即病人口渴明显,饮水量多,是津液大伤的表现。多见于[[实热证]],[[消渴病]]及汗吐下后。 ②渴不多饮:即病人虽有[[口干]]或口渴感觉,但又不想喝水或饮水不多。是津液轻度损伤或津液输布障碍的表现。可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等证。 临床上口渴与饮水的辨证应根据口渴的特点、饮水的多少和有关兼症来加以综合分析。 '''2。问食欲与食量''' 询问患者的食欲与食量,可以判断患者脾胃功能的强弱,疾病的轻重及预后。 (1)[[食欲减退]]与厌食:食欲减退,又称“[[纳呆]]”、“纳少”,即病人不思进食。厌食又称[[恶食]]即厌恶食物。不思饮食与厌恶食物,大体上有两种情况,一是不知[[饥饿]]不欲食,二是虽饥亦不欲食或厌恶食物。二者病机均属[[脾胃不和]]消化吸收功能减弱所致。 ①食欲减退,患者不欲食,食量减少,多见于脾胃气虚、湿邪困脾等证。 ②厌食,多因[[伤食]]而致。若妇女[[妊娠]]初期,厌食呕吐者,为妊娠[[恶阻]]。 ③饥不欲食,是患者感觉饥饿而又不想进食,或进食很少,亦属食欲减退范畴。可见于[[胃阴不足证]]。 (2)多食易饥,是患者[[食欲亢进]],食量较多,食后不久即感饥饿,又称为“[[消谷善饥]]”,临床多伴有身体逐渐[[消瘦]]等症状。可见于胃火亢盛、胃强脾弱等证。亦可见于消渴病。 总由胃的腐熟太过而致。 (3)偏嗜,是指嗜食某种食物或某种异物。其中偏[[嗜异]]物者,又称异嗜,若小儿异嗜,喜吃泥土、生米等异物,多属[[虫积]]。若妇女已婚[[停经]]而嗜食酸味,多为妊娠。 询问食欲与食量时,还应注意进食情况如何。如病人喜进热食,多属寒证;喜进冷食多属热证。进食后稍安,多属虚证;进食后加重,多属实证或[[虚中夹实]]证。疾病过程中,食欲渐复,表示[[胃气]]渐复,预后良好;反之,食欲渐退,食量渐减,表示胃气渐衰,预后多不良。若病重[[不能食]],突然暴食,食量较多,是脾胃之气将绝的危象,称“除中”。实际上是中气衰败,死亡前兆,属“回光反照”的一种表现。 '''3。口味''' 口味,是指病人口中的异常味觉。[[口淡]]乏味,多因脾胃气虚而致。[[口甜]],多见于[[脾胃湿热证]]。口粘腻,多属湿困脾胃。口中[[泛酸]],可见于肝胆蕴热证。若口中酸腐,多见于伤食证。 口苦,属热证的表现,可见于[[火邪]]为病和[[肝胆郁]]热之证。[[口咸]],多属[[肾病]]及寒证。 '''(五)[[问二便]]''' 问二便,是询问患者大小便的有关情况,如大小便的性状、颜色、气味、便量多少、[[排便]]的时间、两次排便的间隔时间、排便时的感觉及排便时伴随症状等。询问二便的情况可以判断机体[[消化]]功能的强弱,津液[[代谢]]的状况,同时也是辨别疾病的寒热虚实性质的重要依据。 有关二便的性状、然、味,已分别在望诊、[[闻诊]]中叙述。这里介绍二便的次数、量的多少、排便时的异常感觉及排便时间等。 '''1。问[[大便]]''' 健康人一般一日或两口大便一次,为黄色成形软便,排便顺利通畅,如受疾病的影响,其消化功能失职则有粘液及未消化食物等粪便。[[气血津液]]失调,脏腑功能失常,即可使排便次数和排便感觉等出现异常。 (l)便次异常:便次异常,是排便次数增多或减少,超过了正常范围,有便秘与[[泄泻]]之分。 ①便秘:即[[大便秘结]]。指粪便在肠内滞留过久,排便间隔时间延长,便次减少,通常在四至七天以上排便一次,称为便秘。其病机总由大肠[[传导]]功能失常所致。可见于胃肠[[积热]],气机郁滞、气血津亏、[[阴寒凝结]]等证。 ②[[溏]]泻:又称便溏或泄泻,即大便稀软不成形,甚则呈水样,排便间隔时间缩短,便次增多,日三、四次以上。总由脾胃功能失调、水停[[肠道]]、大肠传导亢进所致。可见于脾虚、[[肾阳虚]]、[[肝郁]]乘脾、伤食、湿热蕴结大肠,感受外邪等证。 (2)排便[[感觉异常]]:排便感觉异常,是指排便时有明显不适感觉,病因病机不同,产生的感觉亦不同。 ①[[肛门灼热]]:是指排便时[[肛门]]有烧灼感。其病机由[[大肠湿热]]蕴结而致。可见于湿热泄泻、[[暑湿]]泄泻等证。 ②排便不爽:即腹痛且排便不通畅爽快,而有滞涩难尽之感。多由肠道气机不畅所致。可见于肝郁犯脾、伤食泄泻、湿热蕴结等证。 ③[[里急后重]]:即腹痛窘迫,时时欲泻,肛门重坠,便出不爽。紧急而不可耐,称[[里急]];排便时,便量极少,肛门重坠,便出不爽,或欲便又无,称后重,二者合而称之里急后重。 是[[痢疾]]病证中的一个主症。多因湿热之邪内阻,肠道气滞所致。 ④[[滑泻]]失禁:即[[久泻不愈]],大便不能控制,呈滑出之状,又称“滑泻”。多因久病体虚,[[脾肾阳虚]]衰,肛门失约而致。可见于[[脾阳虚]]衰、[[肾阳虚衰]],或脾肾阳衰等证。 ⑤肛门气坠:即肛门有重坠向下之感,甚则肛欲脱出。多因脾气虚衰,[[中气下陷]]而致。多见于[[中气下陷证]]。 '''2。问小便''' 健康人在一般情况下,一昼夜[[排尿]]量约为1000一1800毫升,尿次白天3-5次,夜间0~1次。排尿次数、[[尿量]],可受饮水、气温、出汗、年龄等因素的影响而略有不同。受疾病的影响若机体的津液[[营血]]不足,[[气化]]功能失常,水饮停留等,即可使排尿次数、尿量及排尿时的感觉出现异常情况。 (1)尿量异常:尿量异常,是指昼夜尿量过多或过少,超出正常范围。 ①尿量增多:多因寒凝气机,水气不化,或肾阳虚衰,阳不化气,水液外泄而量多。可见于[[虚寒证]],[[肾阳虚证]]及消渴病中。 ②尿量减少:可因机体津液亏乏,尿液[[化源]]不足或[[尿道]]阻滞或阳气虚衰,气化无权,水湿不能下入膀胱而泛溢于肌肤而致。可见于实热证、汗吐下证、[[水肿病]]及癃闭、淋证等病证之中。 (2)排尿次数异常: ①排尿次数增多;又叫[[小便频数]],总由[[膀胱气]]化功能失职而致。多见于[[下焦]]湿热、下焦[[虚寒]]、[[肾气不固]]等证。 ②排尿次数减少:可见于癃闭,在排尿异常中介绍。 (3)排尿异常:是指排尿感觉和排尿过程发生变化,出现异常情况,如[[尿痛]]、癃闭、[[尿失禁]]、[[遗尿]]、[[尿闭]]等。 ①[[小便涩痛]]:即排尿不畅,且伴有急迫灼热疼痛感,多为湿热流入膀胱,灼伤经脉,气机不畅而致。可见于淋证。 ②癃闭:小便不畅,点滴而出为[[癃]],[[小便不通]],点滴不出为闭,一般多统称为癃闭。病机有虚有实。实者多为湿热蕴结、肝气郁结或瘀血、[[结石]]阻塞尿道而致。虚者多为年老气虚,肾阳虚衰,[[膀胱气化不利]]而致。 ③余沥不尽:即小便后点滴不禁。多为肾气不固所致。 ④[[小便失禁]]:是指小便不能随意识控制而自行遗出。多为肾气不足,下元不固;下焦虚寒,膀胱失煦,不能制约水液而致。若患者神志[[昏迷]],而小便自遗,则病情危重。 ⑤遗尿:是指睡眠中小便自行排出,俗称[[尿床]]。多见于儿童。其基本病机为膀胱失于约束。可见于肾阴、[[肾阳不足]],脾虚气陷等证。 '''(六)[[问睡眠]]''' 睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰有关。在正常情况下,卫气昼行于[[阳经]],[[阳气盛]],则人醒;夜行于[[阴经]],[[阴气]]盛,则入睡。问睡眠,应了解病人有无[[失眠]]或[[嗜睡]],睡眠时间的长短、入睡难易、有梦无梦等。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。 1。失眠;失眠又称“[[不寐]]”、“[[不得眠]]”,是指经常不易入睡,或睡而易醒,不易再睡,或睡而不酣,易于惊醒,甚至彻夜不眠的表现。其病机是阳不入阴,[[神不守舍]]。气血不足,神失所养;阴虚阳亢,虚热内生;[[肾水]]不足,[[心火亢盛]]等,皆可扰动心神,导致失眠,属[[虚痰]]火、食积、瘀血等邪火上扰,心神不宁,亦可出现失眠,属实证。可见于心脾两虚、[[心肾不交]]、肝阳上亢、[[痰火扰心]]、食滞胃腑等证。 2嗜睡;嗜睡,又称[[多眠]],是指神疲困倦,睡意很浓,经常不自主地人睡。其轻者神识清楚,呼之可醒而应,精神极度[[疲惫]],困倦易睡,或似睡而非睡的状态,称为“[[但欲寐]]”。如日夜沉睡,呼应可醒,神识朦胧,偶可对答,称为“[[昏睡]]”。嗜睡则为神气不足而致。湿邪困阻,清阳不升;脾气虚弱,中气不足,不能上荣,皆可使[[精明之府]]失于清阳之荣,故出现嗜睡。 可见于湿邪困脾、脾气虚弱等证。如若[[心肾阳衰]],[[阴寒]]内盛神气不振,可出现似睡非睡的但欲寐。可见于心[[肾阳]]衰证。若邪扰清窍,热蔽心神,即可出现神识朦胧,昏睡不醒。可见于[[温热病]],热入营血,邪陷心包之证。也可见于[[中风病]]。大病之后,精神疲惫而嗜睡,是正气未复的表现。 '''(七)问经带''' 妇女有[[月经]]、[[带下]]、妊娠、产育等生理特点,发生疾病时,常能引起上述方面的病理改变。因此,对青春期开始之后的女性患者,除了一般的问诊内容外,还应注意询问其经、带等情况。作为[[妇科]]或一般疾病的诊断与辨证依据。 '''1。问月经''' 应注意询问月经的周期,行经的天数,月经的量、色、质、有无[[闭经]]或行经腹痛等表现。 (1)经期:即月经的周期,是指每次月经相隔的时间,正常约为28~32天。经期异常主要表现为[[月经先期]]、[[月经后期]]和月经先后不定期。 月经先期:[[月经周期]]提前八、九天以上,称为月经先期。多因[[血热妄行]],或[[气虚不摄]]而致。 月经后期:月经周期错后八、九天以上,称月经后期。多因[[血寒]]、血虚、血瘀而致。 月经先后不定期:[[月经超前]]与错后不定,相差时间多在八、九天以上者,称为月经先后不定期,又称[[月经紊乱]]。多因情志不舒,肝气郁结,失于条达,气机逆乱,或者脾肾虚衰,气血不足,冲任失调,或瘀血内阻,气血不畅,经期错乱,故月经先后不定期。 (2)[[经量]]:月经的[[出血]]量,称为经量,正常平均约为50毫升左右,可略有差异。经量的异常主要表现为[[月经过多]]和[[月经过少]]。 月经过多,每次月经量超过100毫升,称为月经过多。多因血热妄行,瘀血内阻,气虚不摄而致。 月经量少,每次月经量少于30毫升,称为月经过少。多因寒凝,经血不至,或血虚,经血化源不足,或血瘀,经行不畅而致。 (3)[[崩漏]]:指妇女不规则的[[阴道出血]]。临床以[[血热]]、气虚最为多见。血得热则妄行,损伤冲任,经血不止,其势多急骤。脾虚,中气下陷,或气虚[[冲任不固]],血失摄纳,经血不止,其势多缓和。此外,瘀血也可致崩漏。 (4)[[经闭]]:成熟女性,月经未潮,或来而中止,停经三月以上,又未妊娠者,称闭经或经闭。经闭是由多种原因造成的,其病机总不[[外经]]络不能,经血闭塞,或血虚[[血枯]],经血失其源泉,闭而不行。可见于肝气郁结,瘀血,湿盛痰阻、阴虚、脾虚等证。 闭经应注意与[[妊娠期]]、[[哺乳期]]、绝经期等[[生理]]性闭经,或者青春期、[[更年期]],因情绪、环境改变而致一时性闭经及[[暗经]]加以区别。 (5)[[经行腹痛]]:是在月经期,或行经前后,出现小腹部疼痛的症状亦称[[痛经]]。多因[[胞脉]]不利,气血运行不畅,或胞脉失养所致。可见于寒凝、气滞血瘀、气血亏虚等症。若行经腹痛,痛在经前者属实,痛在经后者属虚。按之痛甚为实,按之痛减为虚。得热痛减为寒,得热痛不减或益甚为热。绞痛为寒,刺痛、[[钝痛]]、闷痛为血瘀。隐隐作痛为血虚。持续作痛为[[血滞]]。时痛时止为气滞,胀痛为气滞血瘀。气滞为主则胀甚于痛,瘀血为主则痛甚于胀。 '''2。问带下''' 应注意量的多少,色、质和气味等。凡带下色白而清稀、无臭,多属虚证、寒证。带下色黄或赤,稠粘臭秽,多属实证。热证。若带下色白量多,淋漓不绝,清稀如涕,多属寒湿下注。带下色黄,粘稠臭秽,多属[[湿热下注]]。若[[白带]]中混有[[血液]],为赤白带,多属肝经郁热。 '''(八)[[问小儿]]''' [[小儿科]]古称“[[哑科]]”,不仅问诊困难,而且不一定准确。问诊时,若小儿不能述说,可以询问其亲属。问小儿,除了一般的问诊内容外,还要注意询问出生前后情况,喂养情况、[[生长发育]]情况及[[预防接种]]情况,[[传染病]]史及传染病[[接触史]]。 {{Hierarchy footer}} {{中医诊断学图书专题}}
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