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中医儿科/顿咳
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{{Hierarchy header}} 顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的[[肺系]]时行[[疾病]],临床以阵发性[[痉挛]][[咳嗽]],咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”;因其具有[[传染性]],故又称“天哮呛”、“疫咳”。 顿咳好发于冬春季节,以5岁以下小儿最易发病,年龄愈小,则病情大多愈重,10岁以上则较少罹患。病程愈长,对小儿身体健康影响愈大,若不及时治疗,可持续2-3个月以上。典型的顿咳与西医学[[百日咳]]相符。近年来,由于广泛开展[[百日咳菌苗]][[预防接种]],百日咳[[发病率]]已大为下降。但百日咳[[综合征]]及部分[[支气管炎]]出现顿咳证候者,同样可按本病[[辨证]]施治。 本病在古代医籍中有不少类似记载,如《[[素问]].咳论》已有有关[[症状]]描述:“久咳不已,[[三焦]]受之。……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿[[气逆]]也”。明.秦景明《幼科金针.天哮》记载:“夫天哮者,……盖因时行传染,极难奏效。其症咳起连连,而[[呕吐]]涎沫,涕泪交流,眼胞浮肿,吐乳鼻血,呕衄睛红。”更确切地描述了本[[病症]]状表现,并指出本病的传染性。在[[中医学]]的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料,至今仍有重要的临床意义。 [病因[[病机]]] 本病由[[外感]]时行邪毒侵入肺系,夹痰交结气道,导致[[肺失肃降]],为其主要病因病机。 小儿时期肺常不足,易感时行[[外邪]],年龄愈小,肺更娇弱,感邪机会愈多。病之初期,时行邪毒从口鼻而入,侵袭[[肺卫]],肺卫失宣,[[肺气上逆]],而出现形似[[普通感冒]]咳嗽症状,且有[[寒热]]之不同。继而疫邪化火,痰火胶结,[[气道阻塞]],[[肺失清肃]],气逆上冲,而咳嗽加剧,以致[[痉咳]]阵作,痰随气升,待痰涎吐出后,气道稍得通畅,咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺,日久必殃及它脏。犯胃则[[胃气上逆]]而致呕吐;犯肝则[[肝气横逆]]而见两胁作痛;[[心火上炎]]则舌下生疮,咳则引动[[舌本]];肺与大肠相表里,又为水之上源,[[肺气]]宣降失司,[[大肠]]、[[膀胱]]随之失约,故痉咳则二便失禁;若气火上炎,[[肺火]]旺盛,引动心肝之火,损伤[[经络]]血脉,则[[咯血]]、[[衄血]];肝络损伤,可见目睛[[出血]],[[眼眶]][[瘀血]]等。病至后期,[[邪气]]渐退,[[正气]]耗损,肺脾亏虚,多见[[气阴不足证]]候。 年幼或体弱小儿体禀不足,正气亏虚,不耐邪毒痰热之侵,在病之极期可导致邪热内陷的[[变证]]。若痰热壅盛,闭阻于肺,可并发[[咳喘]]气促之[[肺炎]]喘嗽;若痰热内陷心肝,则可致[[昏迷]]、[[抽搐]]之变证。 [[[临床诊断]]] 一、诊断要点 1.根据流行病学资料,未[[接种]]百日咳[[疫苗]],有百日咳[[接触史]]。 2.[[临床表现]] (1)初咳期从起病至发生痉咳,约7-10天。病情类似[[感冒]],可有[[发热]]、咳嗽、[[流涕]]及[[喷嚏]]等。2-3天后热退,[[鼻塞]]流涕渐减,而咳嗽日渐加重,由声咳渐转阵发性连续咳嗽,夜间为重。 (2)[[痉咳期]]持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽,咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复,患儿表情痛苦,颜面红紫,涕泪交加,舌向外伸,舌下破溃,最后咳出大量[[粘痰]]并吐出胃内容物,咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重,每因情绪激动、进食等因素而诱发。[[新生儿]]和[[婴儿]]常无典型痉咳,而表现为[[窒息]]发作,抽痉,面唇青紫等危症。 (3)恢复期痉咳消失至咳嗽止,约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现:痉挛性咳嗽,及面目浮肿、目睛出血、[[舌系带]][[溃疡]]。对于发病初期感冒症状逐渐减轻,而咳嗽反增,日轻夜重者,应高度怀疑本病。 3.[[实验室检查]] (1)血象:初咳期及痉咳期[[白细胞]]总数可高达(20—40)×10的9次除以L,[[淋巴细胞]]占0.6-0.7。 (2)[[细菌培养]]:[[鼻咽]]拭子培养法和咳碟法作细菌培养,有百日咳嗜血杆菌生长。 (3)[[血清学检查]]:用[[酶联免疫吸附试验]]检查[[血清]]中特异性lgM[[抗体]],可用于早期诊断。 [[补体结合试验]]用于回顾性诊断。 二、鉴别诊断 其他[[细菌]]及[[病毒感染]]可引起百日咳综合征。[[副百日咳]][[杆菌]]及[[腺病毒]]、[[呼吸道]]合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽,主要依靠[[病原体]]分离或血清学检查进行鉴别。 [[[辨证论治]]] 一、辨证要点 顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻,性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫,属[[表证]],咳嗽痰白者为[[风寒]];咳嗽痰黄者为[[风热]]。痉咳期邪郁[[肺经]],属里证,痉咳痰稀为痰[[湿阻]]肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤,多[[虚证]],呛[[咳痰]]少粘稠为肺阴不足;咳而无力,痰液稀薄为肺脾气虚。 二、治疗原则 本病主要病机为痰气交阻,肺气上逆,故其治法重在[[化痰]][[清火]]、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒[[宣肺]]、[[疏风清热]]宜肺为治法;痉咳期以化痰[[降气]]、泻肺[[清热]]为治法;恢复期以[[养阴]][[润肺]]、[[益气健脾]]为治法。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期不可早用[[滋阴]]润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。 三、分证[[论治]] 1.邪犯肺卫 证候:鼻塞流涕,咳嗽阵作,咳声高亢,2-3天后咳嗽日渐加剧,日轻夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,[[苔薄白]]或薄黄,[[脉浮]]。此证见于初咳期,为时约1周左右。 分析:邪犯肺卫,肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵,郁于肺卫,肺气不宜,故鼻塞流涕,咳嗽阵作。2-3天后邪气内侵肺络,与痰浊郁结气道,肺气不利,上逆而咳,故见咳嗽日渐加剧;痰属阴邪,夜归阴分,故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别,夹风寒者,则痰稀白,苔薄白;夹风热者,则痰稠不易咯出,苔薄黄。邪在卫表,故脉浮。 治法:[[疏风]][[祛邪]],宣肺[[止咳]]。 方药:[[三拗汤]]加味。常用药:[[麻黄]][[辛温解表]],宣肺止咳,[[杏仁]]降气化痰止咳,[[甘草]]佐麻黄,以辛甘助[[发散]]肺卫之邪。[[偏风]]寒者,加[[苏叶]]、百部、[[陈皮]]辛温发散,[[理气]]化痰;[[痰多]]色白者,加[[半夏]]、[[胆星]]、[[枳壳]][[燥湿化痰]],理气止咳;偏风热者,加[[桑叶]]、[[黄芩]]、[[生石膏]]清热宣肺,化痰止咳;痰黄而粘稠者,加[[葶苈子]]、[[鲜竹沥]]、[[黛蛤散]]清化痰热。 2.痰火阻肺 证候:以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续,日轻夜重,咳后伴有深吸气样鸡鸣声,吐出痰涎及食物后,痉咳得以暂时缓解。有些[[外因]],如进食,用力活动,闻刺激性气味,或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5-6次,重症多达40—50次。伴有目睛红赤,两胁作痛,舌系带溃疡。[[舌红]],苔薄黄,[[脉数]]。此期为痉咳期,从发病第2周开始,病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证:如咳嗽[[无力]],痰鸣[[鼻煽]],[[憋气]]窒息,面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊,四肢抽搐,口[[吐涎沫]]的[[邪陷心肝证]]。 分析:邪郁化火,阻塞肺气。时邪郁而化火,[[火热]]熏肺,炼液为痰,阻塞气道,肺气失肃,痰气交阻,气火上逆,故痉咳频作。痉咳后骤然吸气,大量气体激动[[声门]]而发声,故咳后伴深吸气样鸡鸣声;痰涎咯出,气道暂得以通畅,故咳嗽暂得以缓解;邪痰阻肺,肺气上逆,胃失和降,故呕吐食物。某些外因,如进食、活动过度或闻刺激性气味,可使肺气失畅,宣肃失常,引动邪痰,而使痉咳发作;情绪激动,肝失疏泄,[[肝气]]犯肺,亦可使痉咳加重。[[肺病]]及肝,[[肝火]]随之上逆,故目睛出血;肝气横逆则[[胁痛]]呕吐;肺病及心,心火上炎,故舌系带溃疡。舌红,苔黄,脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱,痰热犯肺,气道壅阻;肺气郁闭,故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽;痰堵气道,[[呼吸]]不利,[[气滞血瘀]],故见憋气、窒息、[[紫绀]]。如邪热过盛,内陷[[厥阴]],痰热蒙心,[[肝风内动]],则见神昏、抽搐、口吐涎沫。 治法:泻肺清热,涤痰[[镇咳]]。 方药:[[桑白皮]]汤合[[葶苈大枣泻肺汤]]加减。常用药:桑白皮、黄芩、[[浙贝母]]清泄肺热,化痰止咳,葶苈子、[[苏子]]、杏仁、半夏[[降逆化痰]]止咳,[[黄连]]、[[山栀]][[泻火]]泄热。 痉咳频作者,加[[僵蚕]]、[[蜈蚣]][[解痉]]镇咳;呕吐频频,影响进食者,加[[代赭石]]、[[枇杷叶]]、[[紫石英]]镇逆降气;两目红赤者,加[[龙胆草]]清泄肝火;胁痛者,加[[柴胡]]、[[郁金]]、[[桃仁]][[疏肝]][[活血]];[[咳血]]、衄血者加[[白茅根]]、[[侧柏叶]]、[[三七]][[凉血止血]];呛咳少痰,[[舌红少苔]]者,加[[沙参]]、[[麦冬]][[润肺止咳]]。 邪盛正虚,发生变证时,则随证论治。痰热闭肺证,治宜开肺清热、涤痰[[定喘]],选用[[麻杏石甘汤]]加味,窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝证,治宜泻火化痰,[[熄风]]开窍,选用[[牛黄清心丸]]、[[羚角钩藤汤]]等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。 3.气阴耗伤 证候:痉咳缓解,仍有[[干咳]]无痰,或痰少而稠,声音嘶哑,伴低热,午后颧红、烦躁,[[夜寐不宁]],[[盗汗]],舌红,苔少或无苔,[[脉细数]]。或表现为:咳声无力,痰白清稀,神倦[[乏力]],[[气短懒言]],[[纳差]]食少,[[自汗]]或盗汗,大便不实,[[舌淡]],苔薄白,脉细弱。 分析:邪退正虚,气阴耗伤。肺阴亏损者,多由痉咳期邪热痰火熏肺,肺之阴津耗伤,[[阴虚]]则肺燥,咽喉失于[[津液]]濡养,故[[干咳少痰]],声音嘶哑;阴虚则[[内热]],故午后颧红,盗汗;[[阴虚火旺]],虚火扰心,故烦躁,夜寐不宁;舌红,苔少,脉细数,为肺阴不足之象。肺气不足者,多由[[脾气]]素虚,痰浊阻肺,痉咳日久,耗散正气,导致[[肺脾两虚]]。肺气亏虚,气不布津,停聚成痰,故咳嗽无力,痰白清稀;肺气不足,营虚卫弱,津液不固,故自汗盗汗;脾气亏虚,运化无权,故神倦乏力,纳差食少,大便不实;舌淡,苔薄白,脉细弱为脾肺气虚之象。 治法:养阴润肺,益气健脾。 方药:[[沙参麦冬汤]],[[人参五味子]]汤加减。 沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药:沙参、麦冬、[[玉竹]]、桑叶、[[天花粉]]、[[生甘草]][[养肺]]润肺,[[生津润燥]]。咳嗽时作,加[[桔梗]]、杏仁清肃肺气,化痰止咳;干咳无痰,加[[百合]]、[[款冬花]]、[[生地]]润肺止咳;盗汗甚者,加[[地骨皮]];[[浮小麦]]、[[牡蛎]]清热[[敛汗]];声音嘶哑者,加[[木蝴蝶]]、[[胖大海]]、[[凤凰衣]][[清咽]]开音;[[大便干结]]者,加[[麻仁]]、[[全瓜蒌]]润燥[[通便]]。 人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药:[[党参]]、[[茯苓]]、[[白术]]、甘草、[[生姜]]、红枣[[补中益气]],[[健脾]][[养胃]];[[五味子]]收敛肺气,[[纳气]][[益肾]];麦冬甘润养肺。[[咳嗽痰多]]者,力口[[川贝母]]、款冬花、[[紫菀]]化痰止咳;不思饮食者,加[[砂仁]]、[[神曲]]、[[鸡内金]]助运[[开胃]]。 [其他[[疗法]]] 一、[[中成药]]剂 1.鹭鸶[[咳丸]]每次丸,1日—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。 2.冬膏每次-log,1日2次。用于恢复期肺阴不足证。 二、单方验方 1.[[胆汁]]疗法新鲜[[鸡胆]]汁,加白糖适量,调成糊状,蒸熟服。每日每岁/2只,最多不超过3只,分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。 2.[[大蒜]]疗法紫皮大蒜制成50%[[糖浆]]。5岁以内每次-lOmL,5岁以上每次—20mL,每日3次,连服7日。用于痉咳期。 3.蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g,每日3次,蜜水调服。用于痉咳期。 4.百部、[[白前]]各log,白梨(清水洗净,连皮切碎)1个。同煮,加少量白糖,去渣饮汤,1日—3次,连服5-6天。用于痉咳期。 三、针灸疗法 1.刺[[四缝]]常规[[消毒]]后[[点刺]]出粘液,左右手交替,治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。 2.主穴取[[合谷]]、[[尺泽]]、[[肺俞]],配穴取[[曲池]]、[[丰隆]]、[[内关]]。泻法,不留针,1日1次,5次为1疗程。用于痉咳期。 四、[[推拿]]疗法 逆运/\卦10分钟,退[[六腑]]10分钟,推[[脾经]]5分钟,揉小[[横纹]]10分钟。1日1次,10次为1疗程。用于痉咳期。 [预防护理] 一、预防 按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿,及时[[隔离]]4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周,并服[[中药]]预防,如[[鱼腥草]]或[[鹅不食草]],任选一种,15-20g,水煎,连服5天。 二、护理 患儿居室空气新鲜,但又要防止受凉,避免烟尘、异味刺激,诱发痉咳。患儿要注意休息,保证充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易[[消化]],避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人[[气管]],避免引起窒息。 [文献摘要] 《[[诸病源候论]],咳嗽候》:“[[肺咳]],咳而引颈项而唾涎沫是也。……厥阴咳,咳而引舌本是也。” 《本草纲目拾遗.禽部》:“治肾咳,俗呼顿咳,从小腹下逆上而咳,连咳数十声,少住又作,甚则咳发必呕,牵掣两胁,涕泪皆出,连月不愈者,用[[鸬鹚涎]],滚水冲服,下咽即止。”。 《幼科七种大全.治验顿嗽》:“顿咳一症,古无是名,由《金镜录》捷法歌中,有连声顿咳,粘痰至之一语。俗从而呼为顿咳,其嗽亦能传染,感之则发作无时,[[面赤]][[腰曲]],涕泪交流,每顿嗽至百声,必咳出大痰乃住,或所食乳食,尽皆吐出乃止。咳之至久,面目浮肿,或目如拳伤,或咯血,或[[鼻衄]],时医到此,束手无策。遂以为此症最难速愈,必待百日后可痊。” 《医学真传.咳嗽》:“咳嗽俗名曰呛,连咳不已,谓之顿呛。顿呛者,一气连呛二三十声,少者十数声,呛则头倾[[胸曲]],甚则手足拘挛,痰从口入,涕泣相随,从膺胸而下应于[[少腹]]。大人患之,如同[[哮喘]],小儿患之,谓之时行顿呛。……不与之药,亦不丧身。若人过爱其子,频频服药,医者但治其气不治其血,但理其肺不理其肝,顿呛未已,又增它病。” [现代研究] 陈庚玲.中药治疗百日咳162例.陕西中医1988;9(8):342 中药治疗组162例,根据年龄大小,用地龙2-6g,[[全蝎]]0.3-1g,百部、僵蚕各3-6g,[[蝉蜕]]3-4g,甘草3So每日煎服1剂,连服7-10天。少数合并[[肺部感染]]者用[[抗生素]]治疗。结果:痊愈157例,好转5例;对照组147例用[[西药]]治疗,痊愈74例,好转36例,无效37例。治疗组多于服药2-3剂后痉咳明显减轻或消失,未发现任何[[毒副作用]]。对照组有效者7天后才见效,无效者改用中药治疗后均于2-7天内痊愈。 姜润林.解痉止咳汤治疗百日咳124例.北京中医1990;(3):15 本组124例用解痉止咳汤:紫菀、百部、杏仁、半夏各log,代赭石(先煎)30g,[[橘红]]6g,蜈蚣、甘草各3g。痰多气逆加葶苈子、制枇杷叶各log;痰粘咳吐不爽加麦冬log,制胆星6g;目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g,侧柏叶log。<3岁用量酌减,疗程10天。西药组112例用[[红霉素]]或[[氯霉素]]25-50me/ks/日口服,[[胃肠道]]反应严重或口服难度大者,用[[庆大霉素]]3-6mg/kg/日或[[链霉素]]15-30mg/kg/日肌注,佐以[[镇静]][[止咳祛痰]]剂,疗程同上。结果:本组与西药组分别痊愈102、47例,好转13、”例,总有效率92.7%、66.1%。两组比较有显著差异(P<0.05),两组平均治疗时间4.4日、7.7日(P<0.01)。 顾为政.越婢加半夏汤治疗百日咳50例.江苏[[中医]]1995;16(1):15 本方含麻黄2-5g,生石膏15-30g,[[制半夏]]5-8g,甘草、生姜各5g,[[大枣]]5枚,痰粘稠或色黄加黄芩、[[赤芍]]、鲜竹沥(冲服),咳嗽甚加[[前胡]]、杏仁、僵蚕。日1-2剂,水煎服。结果:治愈43例(86%),好转4例,无效3例,总有效率94%。 ==参看== *[[顿咳]] {{Hierarchy footer}} {{中医儿科学图书专题}}
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