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中医儿科/疳证
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{{Hierarchy header}} 疳证是由于喂养不当,或因多种[[疾病]]的影响,导致脾胃受损,气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。临床以形体[[消瘦]],面黄发枯,[[精神萎靡]]或烦躁,饮食异常,大便不调为特征。本病相当于西医学[[营养不良]]。 “疳”有两种含义:一为“疳者甘也”,谓其病由恣食肥甘厚腻所致;二为“疳者干也”,是指病见气液干涸,形体干瘪消瘦的临床特征。前者言其病因,后者言其[[病机]]和[[症状]]。由于本病起病缓慢,病程较长,迁延难愈,严重影响小儿[[生长发育]],甚至导致阴竭阳脱,卒然而亡。故前人视为[[恶候]],列为[[儿科]]四大要证之一。 疳之病名,首见于《[[诸病源候论]].虚劳[[骨蒸]]候》:“蒸盛过伤,内则变为疳,食人[[五脏]]。”指出疳为内伤[[慢性疾病]],病可涉及五脏。嗣后,历代[[医家]]多有阐述。《[[颅囟]]经》列举了17种不同的[[疳病]]。《[[小儿药证直诀]].[[脉证]]治法》:“疳皆脾胃病,[[亡津液]]之所作也”。明确指出疳证-的病位、病机变化主要在脾胃。关于疳证的命名与分类,历代医家认识不一,《[[证治准绳]].幼科》集诸家之论,列举疳证61候;《[[医宗金鉴]],.幼科心法要诀》又重新划分为疳证19候。总的归纳起来,大致有:①按五脏命名:如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳。②按病因命名:如热疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名:如外疳、内疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、脑疳、脊疳等。④按病情分类:如疳气、疳虚、疳极、干疳等。⑤按病证命名:如疳泻、疳痢、疳[[肿胀]]、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。众说不一,临床难以掌握运用。目前参照古代文献资料,结合病程和病情,执简驭繁,将疳证分为疳气、[[疳积]]、干疳三类。以前由于生活水平低下,本病发病率较高,可见于各年龄儿童,且无明显的季节性。随着生活水平和医学水平的提高,本病发病率逐渐降低,病情也逐渐减轻。目前,本病多见于5岁以下儿童,且以疳气为主,干疳少见。 [病因病机] 本病病因主要为喂养不当,疾病影响,以及先天禀赋不足。 喂养不当乳食不节,喂养不当,是疳证最常见的病因,由于小儿乳食不知自节,“脾常不足”,常由乳食太过或不及所伤。太过是指乳食失节,饥饱无度,过食肥甘厚腻之品,生冷不洁之物,以致[[食积]]内停,积久成疳,正所谓:“积为疳之母,无积不成疳”。不及是指乳食喂养不足,如小儿生后缺乳,过早[[断乳]],未及时添加辅食,以及因食物数量、质量不足,或偏食、挑食,使营养精微摄取不足,气血生化乏源,不足以濡养[[脏腑]]肌肤,日久成疳。 疾病影响多因小儿长期患病,反复[[感染]],或经常[[呕吐]],[[慢性腹泻]],或时行[[热病]],病后失调,[[津液]]受伤,均导致[[脾胃虚弱]],[[化生]]不足,气血俱虚,[[阴液]]消耗,久则致成疳证。 禀赋不足父母精血不足,或孕妇患病遗害[[胎儿]],或孕期用药损伤胎儿,以致[[早产]]、难产、出生低体重等。先天禀赋不足,脾胃功能薄弱,运化不健,[[水谷精微]]摄取不足,形成疳证。 疳证的病因虽有不同,但病变部位总在脾胃,其主要的病机变化是脾胃虚损,津液消亡。病机属性以虚为本。脾胃同居中焦,阴脏阳腑,相互络属,共同完成饮食物的[[消化]]、吸收、利用。[[胃主受纳]]腐熟,[[脾主运化]]输布,使水谷之精微[[化生气血]],濡养全身。脾胃不健,[[生化]]乏源,[[气血不足]],故临床可出现面黄肌瘦,[[毛发]]枯黄,饮食异常,大便不调等疳证之象。脾胃病变有轻有重,初起病情尚轻,仅表现[[脾胃不和]],运化失健的证候,称为疳气,正如《证治准绳.幼科》所言:“发作之初,名曰疳气”。若病情进一步发展,1脾失健运,积滞内停,壅滞[[气机]],即为疳积。久则脾胃虚损,津液消亡,[[气血俱衰]],导致干疳。 疳证日久,气血虚衰,全身失养,必累及其他脏腑受病,而出现兼证。如[[脾病]]及肝,[[肝开窍于目]],肝血不足,肝之精气不能上荣于目,可见两目[[羞明]],眼珠混浊,白翳遮睛之“眼疳”;脾病及心,心开窍于舌,[[心火]]内炽,循经上炎,则见口舌[[糜烂]]或生疮之“口疳”;脾病及肺,土不生金,[[肺气]]受损,则易反复[[外感]],或出现[[咳嗽]]、[[潮热]]等“肺疳”;脾病及肾,[[肾主骨]],肾精不足,骨失所养,久则[[骨骼畸形]],出现“[[鸡胸]]”、“[[龟背]]”、[[肋缘]][[外翻]]等“骨疳”;脾病日久,中阳失展,气不化水,水湿泛溢肌肤,出现全身浮肿之“疳肿胀”等。[[脾虚]][[气不摄血]],血溢脉外,可见[[皮肤]][[紫斑]][[出血]];甚则脾虚衰败,[[元气]]耗竭,[[阴阳]]离绝而卒然死亡。 [[[临床诊断]]] 一、诊断要点 1.饮食异常,大便干稀不调,或肚腹[[膨胀]]等明显脾胃功能失调者。 2.形体消瘦,体重低于正常值15%-40%,面色不华,毛发稀疏枯黄。严重者形体干枯羸瘦,体重可低于正常值40%以上。 3.兼有精神不振,或好发[[脾气]],烦躁易怒,或喜揉眉擦眼,或吮指[[磨牙]]等症。 4.有喂养不当或病后失调,及长期消瘦病史。 5.[[贫血]]者,[[血红蛋白]]及[[红细胞]]数都减少。出现肢体[[水肿]],属于[[营养性水肿]]者,[[血清]][[总蛋白]]量大多在45s/L以下,[[血清白蛋白]]常在20s/L以下。 二、鉴别诊断 1.[[厌食]]以长时期的[[食欲不振]],厌恶进食为特征,无明显消瘦,精神状态尚好,病在脾胃,不涉及它脏,一般预后良好。 2.食积以不思乳食,[[腹胀]][[嗳腐]],大便酸臭或[[便秘]]为特征,虽可见形体消瘦,但没有疳证明显,一般病在脾胃,不影响它脏。二者有密切的联系,食积日久可致疳证,正如《证治准绳.幼科》所言:“积是疳之母,所以有积不治乃成疳候”。但疳证并非皆由食积转化而成。疳夹有积滞者,称为疳积,。 [[[辨证论治]]] 一、[[辨证]]要点 1.辨病因疳证的病因有饮食喂养不当,多种疾病影响及先天禀赋不足等,临床上多种原因互相掺杂,应首先辨别其主要病因,掌握重点,以利指导治疗。 2.辨轻重[[虚实]]疳证之初期,症见面黄发稀,易发脾气,多见厌食,形体消瘦,症情尚浅,虚象较轻;疳证发展,出现形体明显消瘦,并有肚腹膨胀,烦躁激动,嗜食异物等,症情较重,为本虚标实;若极度消瘦,皮肤干瘪,大肉已脱,甚至突然[[虚脱]],为疳证后期,症情严重,虚极之证。 3.辨兼证疳证的兼证主要发生在于疳阶段,临床出现眼疳、口疳、疳肿胀等。皮肤出现[[紫癜]]为疳证恶候,提示气血皆干,[[络脉]]不固。疳证后期干疳阶段,若出现神萎面黄,杳不思纳,是阴竭阳脱的[[危候]],将有阴阳离绝之变,须特别引起重视。 二、治疗原则 疳证的治疗原则总以顾护脾胃为本。如饮食尚可,则[[胃气]]尚存,预后较好;如杳不思纳,则脾胃气竭,预后不良。正所谓:“有胃气则生,无胃气则死”。临床根据疳证的不同阶段,采取不同的治法,疳气以和为主,疳积以消为主或消补兼施,干疳以补为主。出现兼证应当随证治之。 三、分证[[论治]] (一)主证 1.疳气 证候:形体略较消瘦,[[面色萎黄]]少华,毛发稀疏,食欲不振,或能食善饥,大便于稀不调,精神欠佳,易发脾气,[[舌淡]]红,苔薄微腻,脉细。 分析:脾胃失健,水谷精微化生气血不足,形体失于充养,故见形瘦,面色少华,毛发稀疏,精神欠振。脾胃失和,则饮食不香,甚则厌食;[[清气]]不升则[[便溏]],[[浊气]]不降则便秘,故大便时干时稀。若[[胃火]]偏亢则能食善饥;脾虚肝旺则易发脾气。 治法:和脾健运。 方药:资生[[健脾丸]]加减。常用药:[[党参]]、[[白术]]、山药[[益气健脾]],[[茯苓]]、[[薏苡仁]]、[[泽泻]][[健脾]]渗湿,[[藿香]]、[[白蔻仁]][[醒脾开胃]],[[山楂]]、[[神曲]]、[[麦芽]]消食助运。腹胀[[嗳气]],厌食,苔厚腻者,去党参、白术、山药,加[[苍术]]、[[陈皮]]、[[鸡内金]]运脾[[燥湿]],[[理气]]宽中,消食助运。大便溏加少量[[炮姜]]温运脾阳;大便干加[[决明子]]、[[莱菔子]][[润肠通便]];能食善饥,易发脾气,加[[胡黄连]]、决明子[[清火]]除烦。 2.疳积 证候:形体明显消瘦,面色萎黄无华,肚腹膨胀,甚则青筋暴露,毛发稀疏如穗,精神不振或易烦躁激动,睡眠不宁,或伴揉眉挖鼻,咬指磨牙,动作异常,食欲不振或多食多便,舌淡,苔薄腻,脉沉细。 分析:本证多由疳气发展而来,积滞内停,壅滞气机,阻滞[[肠胃]],或夹有虫积,导致脾胃为病,属于虚实夹杂的证候,其本为虚,其标为实,形瘦面黄为虚,腹大膨胀为实。疳之有积无积,在于腹之满与不满,[[腹满]]者多有积滞。虫积者腹中可扪及索条状[[痞块]],推之可散;食积者[[脘腹胀满]],叩之音实;气积者大腹胀满,叩之如鼓;血积者右肋下痞块质硬,腹胀青筋显露。病久脾虚,气血生化乏源,故形瘦面色无华,发稀结穗。胃有虚火,脾虚失运,即胃强脾弱,则多食多便,饮食不为所养而消瘦。心肝之火内扰,则睡眠不宁,脾气[[急躁易怒]]。 治法:消积理脾。 方药:消疳理脾汤加减。常用药:[[三棱]]、[[莪术]][[化瘀]]破积,[[芜荑]]、[[槟榔]]、[[使君子]]杀虫消积,[[青皮]]、陈皮理气燥湿和中,[[黄连]]、胡黄连、[[灯心]]清火除烦,麦芽、神曲消食导滞助运,[[甘草]]调和诸药。若无虫积,去芜荑、使君子;食积为主,加苍术、鸡内金运脾消积;腹胀疼痛加[[枳实]]、[[木香]][[行气止痛]];脾虚多、食积少,加党参、白术、山药[[健脾益气]],或用[[肥儿丸]]加减;性情急躁易怒,动作异常,加决明子、[[钩藤]]、[[白芍]]清火[[柔肝]];飧泄清谷加炮姜、[[肉果]]温运脾阳;[[舌红]],苔剥,[[口干]]者,去黄连,加[[石斛]]、[[沙参]]、[[麦冬]][[养阴]][[生津]]。 3.干疳 证候:极度消瘦,呈老人貌,皮肤干瘪起皱,皮包骨头,精神萎靡,啼哭[[无力]]且无泪,毛发干枯,腹凹如舟,杳不思纳,[[大便稀溏]]或便秘,时有低热,[[口唇]]干燥,舌淡或光红少津,脉沉细弱。 分析:本证为疳之重候,出现于疳之后期,皆由脾胃衰败,津液消亡,气血俱虚所致。,脾虚气衰,故精神萎靡,啼哭无力;胃气衰败,则杳不思纳;脾虚不运,则大便稀溏;阴液耗竭,上则口唇干燥、啼哭无泪、舌光红少津,下则肠失濡润而便秘;阴亏生[[内热]],则时有低热。 治法:补益气血。 方药:[[八珍汤]]加减。常用药:党参、白术、茯苓、[[炙甘草]][[补气]]健脾,[[当归]]、[[熟地]]、白芍[[滋阴]][[养血]],[[川芎]][[行气活血]]以冀气血游布全身。面舌淡,[[脾阳虚]]者,去熟地、白芍,加炮姜、[[附子]][[温阳]]助运;舌干红,无苔,加[[乌梅]]、石斛、麦冬酸甘化阴;杳不思纳加陈皮、[[砂仁]]、[[焦山楂]]鼓舞胃气,[[醒脾]]助运;时有低热,汗出不温者,合[[桂枝]][[龙骨]][[牡蛎]]汤加减治疗。 (二)兼证 出现于疳积重证和干疳阶段,常见的有以下几种: 1.眼疳 证候:两目干涩,[[畏光]]羞明,时常眨眼,眼角赤烂,目睛失泽,甚则黑睛混浊,[[白睛]]生翳,夜晚视物不清等。 分析:脾病及肝,肝之阴血不足,不能上荣于目,故两目干涩,畏光羞明,目睛失泽,黑睛混浊,白睛生翳,夜晚视物不清;肝阴不足,[[肝火上炎]],故眼角赤烂;土虚木旺,则时常眨眼。 治法:养血柔肝,滋阴明目。 方药:[[石斛夜光丸]]加减。常用药:石斛、[[天冬]]、麦冬、[[生地]]、[[枸杞子]][[滋补肝肾]],[[青葙子]]、[[菊花]]、黄连[[清热泻火]]明目,[[牛膝]]引火下行,茯苓益气健脾,川芎、[[枳壳]]行气活血。[[夜盲]]加服[[羊肝]]丸。 2.口疳 ,证候:[[口舌生疮]],[[口腔]]糜烂,秽臭难闻,[[面赤]]唇红,烦躁哭闹,小便黄赤,或[[发热]],舌红,苔薄黄,[[脉细数]]。 分析:口为脾之窍,舌为心之苗,疳证日久,脾病及心,[[心火上炎]],熏蒸口舌,故口舌糜烂生疮,发为口疳。心火上炎,则面赤唇红,烦躁哭闹;心热移于小肠,则小便黄赤。 治法:[[清心]][[泻火]]。 方药:[[泻心]]导赤汤加减。常用药:黄连、[[灯心草]]、朱茯苓、[[甘草梢]][[清热解毒]]泻心火,[[木通]]清心利尿,[[淡竹叶]]、[[连翘]]清心除烦,生地、[[玄参]]、麦冬滋阴[[凉血]]生津。外用[[冰硼散]]或[[珠黄散]]搽口腔患处。 3.疳肿胀 证候:足踝、目胞浮肿,甚则四肢浮肿,按之凹陷难起,小便短少,面色无华,[[全身乏力]],[[舌质]]淡嫩,[[苔薄白]]。 分析:疳证日久,[[脾气虚]]弱,中阳不振,水湿不运,泛溢肌肤,而致足踝、目胞、四肢浮肿,按之凹陷难起,小便短少;面色无华、全身乏力,舌淡嫩,苔薄白,均为脾虚气弱之象。 治法:健脾温阳[[利水]]。 方药:[[防己黄芪汤]]合[[五苓散]]加减。常用药:[[黄芪]]、白术、甘草补气健脾,桂枝温阳[[通经]],茯苓、[[猪苓]]、泽泻、[[防己]]健脾渗湿利水,[[生姜]]、[[大枣]]和中安胃,调和营卫。四肢不温,腰以下肿甚,偏于[[肾阳虚]]者,加附子、[[干姜]][[温肾]]阳以利水,或用[[真武汤]]加减治疗。 [其他[[疗法]]] 一、[[中成药]]剂 1.健脾[[肥儿]]片每服4-6片,1日3次。用于疳积脾虚夹虫积者。 2.[[十全大补丸]]每服2-4g,1日3次。用于干疳气血两虚者。 二、单方验方 1.消疳丸三棱、莪术、炒[[五谷虫]]、胡黄连、[[炒鸡内金]]各30凹g,甘草2000g。上药共研细末,过120目筛,水泛为丸。1岁以内每次g,1—2岁g,3岁以上5g,均每日3次,[[空腹]]服。用于疳积证。 2.[[鸡肝]]1具(或[[猪肝]]30g),苍术6g,煮熟,食肝喝汤。每日1次,连服2周。用于眼疳。 三、[[推拿]]疗法 推三关,退[[六腑]],推脾土,.推板门,运土入水,揉[[阴陵泉]],揉[[足三里]],分腹阴阳,摩‘腹,推脊,捏脊。每次-20分钟,每日1次。用于疳气。 [预防护理1 一、预防 1.合理喂养[[婴儿]]应尽可能用母乳喂养,按时添加辅食;纠正不良饮食习惯,注意营养平衡及饮食卫生。 2.防止疾病影响积极防治脾胃疾病和[[寄生虫]]病,及时矫治先天性[[畸形]]如兔唇、[[腭裂]],做好病后调养和护理。 二、护理 1.定期测量患儿身高和体重,观察病情变化。 2.对重症疳证患儿要注意观察面色、精神、饮食、二便、哭声等情况,防止发生[[突变]]。 3.做好重症患儿的皮肤、口腔、眼部护理,防止发生[[褥疮]]、口疳、眼疳。 4.根据病情需要配制相应食谱,如疳肿胀患儿,可吃乌鱼汤,以利疾病早日[[康复]]。 [文献摘要] 《颅囟经.病证》:“小儿,一、眼青揉痒是肝疳,二、齿焦是骨疳,三、肉白鼻中干是肺疳,四、皮干肉裂是筋疳,五、发焦黄是血疳,六、舌上生疮是心疳,七、爱吃泥土是脾疳。” 《小儿药证直诀.脉证治法》:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐泻后,以药吐下,致脾胃虚弱亡津液。” 《活幼心书.疳证》:“大抵疳之为病,皆因过餐饮食,于脾家一脏,有积不治,传之余脏,而成五疳之候。若脾家病去,则余脏皆安,苟失其治,日久必有[[传变]]。” 《证治准绳.幼科》:“大抵疳之受病,皆虚使然。热者虚中之热,冷者虚中之冷,治热不可妄表过凉,治冷不可峻温骤补。……取积之法,又当权衡积者疳之母,由积而虚极谓之疳,诸有积者无不肚热脚冷,须酌量虚实而取之。若积而虚甚,则先与扶胃,胃气内充,然后为之微利;若积胜乎虚,则先与利导,才得一泄,急以和胃之剂为之扶虚。” [现代研究] 汪受传,郁晓维,鄂惠,等。壮儿饮口服液治疗[[小儿营养不良]]88例.中国[[中西医]]结合杂志1997;10(5):275 治疗小儿营养不良88例,其中疳气80例,疳积7例,干疳1例。[[中药]]治疗组用壮儿饮口服液(由苍术、焦山楂、黄芪、党参、决明子、胡黄连等组成),治愈35例,好转44例,无效9例,总有效率89.77%。对照组用健脾[[糖浆]],52例中,治愈7例,好转26例,无效19例,总有效率63.46%,二者比较有非常显著差异(P<0.001)。动物实验结果显示:壮儿饮对实验[[大鼠]]在不增加胃液和胃酸排出的情况下,有显著提高[[胃蛋白酶]]活性的作用,有提高血清[[胃泌素]]水平的作用。表明该药有促进机体对饮食营养物质的吸收和利用,调整患儿低下的消化道功能的作用。 ==参看== *[[疳证]] {{Hierarchy footer}} {{中医儿科学图书专题}}
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