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当尿中蛋白质含量增加,普通尿常规检查即可测出,称'''蛋白尿'''。 如果[[尿蛋白]]含量≥3.5g/24h,则称为大量蛋白尿。{{百科小图片|bkh6z.jpg|蛋白尿[[肾小球]]结构图}}在正常情况下,由于肾小球滤过膜的滤过作用和[[肾小管]]的[[重吸收]]作用,健康[[人尿]]中[[蛋白质]](多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg),蛋白质定性检查时,呈阴性反应。 在[[病理]]情况下,如患有[[肾病]]时,[[滤过膜]]的滤过作用会发生改变。[[慢性肾炎]]、[[紫癜性肾炎]]、[[狼疮性肾炎]]、[[糖尿病肾病]]等典型的诊断标准之一就是[[尿常规检查]]时,蛋白尿和[[血尿]]同时出现异常,高度怀疑肾病。 正常尿液中蛋白质甚少,不超过7~10mg/24h,用普通尿常规检查测不出。 断裂,电荷屏障损伤,肾脏通透性增强,滤过膜上带负电荷的[[糖蛋白]]减少或消失,都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。 ==病因== ===肾前性蛋白尿=== 肾前性蛋白尿,也就是说导致蛋白尿的病因不在[[肾脏]],而是在血液达到肾脏之前就已经出现了能够产生蛋白尿的病因,比如大量肌肉组织损伤、过量[[溶血]]、[[多发性骨髓瘤]]、[[单核细胞性白血病]]等。这些疾病所导致的蛋白尿,都不是因为肾脏的问题,肾脏功能是完好的。 ===肾性蛋白尿=== #肾小球性:[[链球菌感染后肾炎]](也可由[[肺炎球菌]]、[[沙门菌]]、[[水痘]]或[[乙型肝炎]]病者、原虫感染以及肺感染性的[[甲状腺]]疾病、[[系统性红斑狼疮]]、[[淋巴细胞白血病]]等引起)、[[急进性肾炎]]、[[糖尿病性肾病]]、[[肾病综合征]]、[[肺出血肾炎综合征]]、[[感染性心内膜炎]]肾炎、[[肾动脉硬化]]、[[肾淀粉样变性]]、[[先天性肾炎]]等。 #肾小管性:[[Fanconi综合征]],[[重金属中毒]]([[汞中毒]]、[[镉中毒]]、[[铅中毒]]等)、[[wilson病]]、[[肾小管性酸中毒]]、[[肾盂肾炎]]、[[多发性骨髓瘤肾病]]、[[肾移植]]后[[排异反应]]等。 ===肾后性蛋白尿=== 见于输尿管以下尿路组织坏死,[[化脓]]、[[缺血]]、[[炎症]]、[[肿瘤]]等。或尿内混入精液、[[尿路炎症]]、混入阴道分泌物等。 ===功能性蛋白尿=== 也就是肾脏等本身并无器质性的病变,见于剧烈运动、体味改变、[[发热]]等情况,可出现蛋白尿。 ==发病机制== 蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球[[毛细血管]]有三层结构组成,由内到外分别为[[内皮细胞层]]、[[基膜]]层和[[上皮细胞层]]。由于这三层[[细胞]]都分布有大小不等的滤孔和负电荷,所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种,即机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷。 ===机械屏障——滤孔=== 肾小球滤过屏障从里向外由三层构成: ①内层是毛细血管的[[内皮细胞]]。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔,称为窗孔(fenestration)。水、各种[[溶质]]以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔;但可以阻止[[血细胞]]通过,起到血细胞屏障的作用。 ②中层是非细胞性的基膜,呈微[[纤维]]网状结构。[[血浆]]中较大[[分子]]物质,如[[蛋白]]不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。 ③外层是肾小球的[[上皮细胞]]。上皮细胞具有足突,相互交错的足突之间形成[[裂隙]]。裂隙上有一层滤过裂隙[[隔膜]](filtration slit membrane),膜上有直径4-14nm的孔,它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过,是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、[[基底膜]]和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道,只能使小分子物质容易通过,而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道,一般来说,有效半径小于1.8nm的物质,都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质,如血浆[[白蛋白]](分子量约69000)则几乎完全不能滤过。 ===电荷屏障——负电荷=== 滤过膜各层含有许多带负电荷的物质,所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的[[血浆蛋白]],限制它们的滤过。虽然[[血浆白蛋白]]有效半径为3.5nm,但由于其带负电荷,因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤(包括[[原发性]]与[[继发性]]损伤)作用于[[肾脏]]时,会导致受损肾脏局部[[微循环]]障碍,促使肾脏组织(功能[[肾单位]])[[缺血]]、[[缺氧]]。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损,就会吸引血循环中的炎性细胞[[浸润]],并释放出致病的炎性介质(IL-1、TNF--α等),此时的病理损伤会造成受损肾脏的[[炎症反应]]。肾脏处于病理状态,肾小球基底膜(GBM)会发生一系列改变:其滤过孔增大或[[闭锁]]、GBM ==诊断== ===病史=== 如水肿史,[[高血压]]发生情况,[[糖尿病]]史,[[过敏性紫癜]]史,损伤肾脏药物使用史,重金属盐类中毒史,以及[[结缔组织]]疾病史,代谢疾病和痛风发作史。 ===体格检查=== 注意水肿及[[浆膜]]腔[[积液]]情况,[[骨骼]][[关节]]检查,[[贫血]]程度及心、肝、肾[[体征]]检查。[[眼底检查]],[[急性肾炎]]眼底正常或轻度[[血管痉挛]],慢性肾炎[[眼底动脉硬化]],[[出血]]、[[渗出]]等,糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。 ===实验室检查=== 尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。 1.定性检查 最好是晨尿,晨尿最浓,且可排除[[体位性蛋白尿]]。定性检查只是筛选检查,不作为准确的尿蛋白含量指标。 2.[[尿蛋白定量]]检查 3.尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查,可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。 放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。 ==鉴别诊断:蛋白尿的原因如何相互鉴别?== ===[[急性肾小球肾炎]]=== [[链球菌感染]]后,出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。 ===[[慢性肾小球肾炎]]=== 水肿从下肢开始,从下向上蔓延,病程长,易复发,晚期常常有肾功能损害,以高血压型出现最早。 ===[[肾盂肾炎]]=== [[全身感染]]中毒症状,[[腰痛]]、[[膀胱]]刺激症状,实验室检查为[[脓尿]][[菌尿]]是其特点。 ===[[系统性红斑狼疮]]=== 属于[[自身免疫性疾病]],[[脱发]],面部蝶形[[红斑]],[[口腔溃疡]],游走性[[关节炎]],光过敏,雷诺现象,多脏器损害尤以心、肾最多见,其中肾受损占第一位。 其蛋白尿一般较多,部分患者以肾病综合征形式出现。 ===多发性骨髓瘤=== 老年男性好发,贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快,易损害肾功能,[[骨质破坏]],骨骼疼痛,[[病理性骨折]]。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 ===其他=== 剧烈运动出现微量蛋白尿,[[发热]]出现蛋白尿,[[心力衰竭]]肾[[淤血]]引起蛋白尿,[[药物中毒]]引起蛋白尿,因有明确的病史和相应的体格检查,一般诊断不困难。 ==治疗== 各种病因引起的蛋白尿,其治疗并不完全相同。关键是找出导致蛋白尿的确切病因([[系统性红斑狼疮]]、[[白血病]]、[[肾病综合征]]等疾病),再行病因治疗,通常是治疗的关键。若为肾脏的炎症,可能需要用到[[糖皮质激素]]、[[免疫抑制剂]]等,是否需要用激素还得看肾脏病理活检的结果,并不是所有的肾脏疾病都需要激素,比如肾小球肾炎就不需要用激素。而肾病综合征则需要用。根据病理类型的不同,用激素的程度和缓急也不一样。所以特别强调行肾脏穿刺病理活检的重要性,因为这个结果可以指导治疗和判断预后。 其他还包括一些对症支持治疗,比如抗高血压治疗、治疗低蛋白血症、减少尿蛋白渗出、利尿、防止血栓形成等。 '''具体治疗详见相关词条'''。 ==假性蛋白尿可能的几种情况== 假性蛋白尿?,顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。假性蛋白尿一般出现于下面几种情况,如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿,建议做深入检查。 假性蛋白尿见于以下情况: ①尿中混入[[血液]]、脓液、[[炎症]]或[[肿瘤]]分泌物以及[[月经]]血、[[白带]]等,常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量[[红细胞]]、[[白细胞]]和[[扁平上皮]]细胞,而无管型,将尿离心沉淀或过滤后,蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性; ②尿液长时间放置或冷却后,可析出盐类结晶,使尿呈白色混浊,易误认为蛋白尿,但加温或加少许[[醋酸]]后能使[[混浊尿]]转清,以助区别; ③尿中混入[[精液]]或[[前列腺]]液,或下[[尿道炎]]症分泌物等,尿蛋白反应可呈阳性。此情况,病人有下尿路或前列腺[[疾病]]的表现,尿沉渣可找到[[精子]]、较多扁平上皮细胞等,可作区别; ④[[淋巴]]尿,含蛋白较少,不一定呈[[乳糜]]状; ⑤有些药物如[[利福平]]、[[山道年]]等从尿中排出时,可使尿色混浊类似蛋白尿,但蛋白定性反应阴性。 ==蛋白尿患者的[[康复治疗]]== 蛋白尿是肾病的一大典型症状,但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻;大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如如微小病变型[[肾炎]]及轻度系膜[[增殖]]性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。 一般来说蛋白尿分为,选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿,指[[蛋白质电泳]]特点是以分子量较小的蛋白质为主,如白蛋白、α1[[球蛋白]]、[[转铁蛋白]]及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质,如α2球蛋白、[[纤维蛋白原]]、β[[脂蛋白]]等含量较少。 在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分[[膜性肾病]]和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性[[硬化性肾炎]]患者,多呈现选择性蛋白尿,表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。 非选择性蛋白尿, 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现, 表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。 想问,尿蛋白大量丢失的病人[[康复]]困难吗? 肾病专家分析,蛋白丢失的多少,与病情的轻重是不成正比的。肾小球病变轻的患者,尿蛋白不一定少,如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。 相反,一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎,其[[病理损害]]严重,但每日尿蛋白量可能只有几克。所以治疗的好坏,主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及[[肾功能]]情况。 另外,也要看病人能否与医生合作,是否注意防止复发诱因的出现(如[[感冒]]、劳累、[[腹泻]]等),是否能坚持治疗,是否避免使用肾[[毒性]]药物。 ==大量蛋白尿时,能否通过饮食补充蛋白?== 肾炎病人出现大量蛋白尿,一般可以通过饮食来补充,认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的,片面的,即使对慢性肾炎发展到[[晚期]]——[[尿毒症]]期的病人,也主张给吃高质量的低蛋白饮食。 每天蛋白质的摄入量应控制在0.6~0.8克/公斤体重。尿毒症病人,在[[透析]]治疗期间,尤其是进行[[腹膜透析]]时,每日进食蛋白质的量应增加,约1.2~1.5克/公斤体重。[[肾病综合征]]患者,尿中丢失大量蛋白质,如肾功能正常者,主张进食高蛋白质饮食,以纠正[[低蛋白血症]],减轻[[水肿]]及改善或增强机体[[抵抗力]]。 如果肾炎患者出现[[氮质血症]],或早期[[肾功能不全]]时,则应限制蛋白质的摄入量。否则会加速肾功能恶化。总之,不同的病情,应采用不同的饮食食谱。 当肾病患者出现大量蛋白尿时,也不必过分恐慌;当小量蛋白尿出现时,也不能过分忽视病情的严重性,最好及时确诊病情,制定相应的治疗蛋白尿的方案。从肾脏病理损伤角度彻底恢复肾脏功能,消除蛋白尿。 ==蛋白尿与疾病预后的关系== 出现蛋白尿在排除其他如[[生理]]性因素、体位性因素等原因外,通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等,基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。 蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到[[持续性蛋白尿]]往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时,既可反映肾脏病变有所改善,也可能是由于大部分肾小球[[纤维化]],滤过的蛋白质减少,肾功能日趋恶化,病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重,不能只凭蛋白尿来衡量,要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑,还要结合全身情况及肾功能检查来确定。 大量临床资料表明,[[肾病综合症]]和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化,膜[[增殖性肾小球肾炎]],膜性肾病,IGA肾病,糖尿病肾病和慢性[[肾移植]]排异反应中,蛋白尿是肾脏病进展和[[病死率]]增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解,尿蛋白质[[排泄]]的减少,不论是自发的还是通过积极治疗所致,都可改善存活率。概述:什么是蛋白尿? [[分类:肾病]] ==参看== *[[临床生物化学/蛋白尿|《临床生物化学》- 蛋白尿]] *[[系统性红斑狼疮]] *[[肾病综合征]] *[[急性肾小球肾炎]] *[[慢性肾小球肾炎]] *[[急性溶血]] *[[多发性骨髓瘤]] *[[铅中毒]] *[[镉中毒]] *[[汞中毒]] *[[肾盂肾炎]] *[[急进性肾炎]] *[[wilson病]] *[[白血病]] ==参考文献== *《常见症状鉴别诊断学》朱豫川、郑海军、冯卫华主编 *《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编 ==健康问答网关于蛋白尿的相关提问== <rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/3174/rss</rss>
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