骨髓异常增生综合征

骨髓异常增生综合征(myelodysplasia syndrome，MDS)，一组以难治性贫血及其他血细胞减少为特点，系原因未明的细胞突变导致造血干细胞功能异常，引起病态和无效造血的疾病。骨髓表现为红细胞系、粒细胞系和巨核细胞系不同程度的分化、成熟障碍，伴质和量的异常。目前尚无有效的治疗措施，部分病人在病程晚期转化为急性白血病(AL)。

早在20世纪30年代，由于此组疾病常以贫血为主要表现，但抗贫血药物治疗无效，故名难治性贫血。50年代据MDS的部分病人发展为AL，而称之为白血病前期。1976年法、美、英三国协作组 (FAB)首先提出骨髓造血异常为其本质，因此命名为MDS。1982年FAB协作组对原建议进行修改和补充，提出了细胞学形态特点和亚型分类的建议，目前已得到全世界血液学工作者的认可。

造血细胞的形态学异常

血象、骨髓象均有异常改变。

血象

红细胞、白细胞、血小板有一项或一项以上数量减少，以贫血最为突出，呈正细胞正色素性贫血。血片中可出现巨大红细胞和有核红细胞，各阶段幼稚粒细胞，小巨核细胞及巨大畸形血小板。

骨髓象

多数病人骨髓增生活跃，显示3系病态造血：①红系，增生明显，粒红比例倒置。各阶段幼红细胞出现核浆发育不平衡，呈巨幼样变，可见双核、多核、分叶核及核畸形的幼红细胞，胞浆着色不匀。铁染色显示数量不一的环状铁粒幼红细胞。②粒系，部分病人原始细胞增多，但均<30％。各阶段可出现双核粒细胞，中幼粒及晚幼粒细胞核浆发育不平衡，胞浆着色不匀，颗粒缺如、减少或增多。成熟中性粒细胞呈分叶过多或不分叶，即出现类佩尔赫尔－希埃特二氏细胞畸形。③巨核系，出现原始、幼稚及小巨核细胞。巨核细胞可呈大单个核、多圆核、分叶核、核畸形等异常，可见体积增大和畸形的血小板。

上述三系造血细胞的形态学异常也可见于周围血细胞。

骨髓组织学改变

骨髓活检的组织学变化有一定诊断价值。①未成熟粒细胞异位，原始和早幼粒细胞正常时分布在骨小梁附近，骨髓异常增生时成簇地移位于骨小梁间隙中。此种移位和血及骨髓中的原始细胞数呈正相关，移位明显者转为白血病的百分率高。②原红细胞岛，即原始或早幼红细胞聚集成岛状。③巨核细胞大小不等，核与浆比例扩大，有核仁。可见原始、幼稚及小巨核细胞。④半数以上病人网硬蛋白增多。

造血细胞的功能异常

造血细胞功能障碍表现在铁利用障碍，病人发生铁粒幼红细胞性贫血。维生素B₁₂、叶酸无法正常利用，产生形态学类似于巨幼红细胞贫血的难治性贫血。粒细胞杀菌、吞噬能力减弱，粘附及趋化性降低。细胞动力学研究证实骨髓中S期(DNA合成期)细胞增加，M期（有丝分裂期）细胞减少 ，细胞周期时间延长，提示细胞分裂、分化及成熟障碍。

MDS时骨髓增生旺盛，而周围血细胞减少，伴成熟细胞的功能障碍。因此，主要病理为无效造血。

染色体和造血干细胞体外培养异常

MDS有染色体畸变者占半数以上，其表现多种多样，无规律性，至今尚未发现特异的标记染色体；多数病人造血干细胞的体外培养可见粒、巨噬细胞集落形成单位(GM-CFU)、红细胞爆发形成单位(BFU-E)、红细胞集落形成单位(CFU-E)、粒、嗜酸、巨噬、巨核细胞集落形成单位(GEMM-CFU)、巨核细胞集落形成单位(M－CFU)数量均明显减少，甚至缺如。

分型

据1982年FAB协作组建议，MDS分为5型：

难治性贫血(RA)

以贫血为主要症状，白细胞减少者常伴发各种感染，血小板减少者有出血倾向。血象中以红细胞减少为主，可伴白细胞和（或）血小板降低，网织红细胞正常或减少，原始细胞<1％。骨髓有上述2系或3系细胞病态造血现象，原始细胞<5％。

难治性贫血伴铁粒幼红细胞(RAS)

具备难治性贫血的特点，骨髓中环状铁粒幼红细胞≥15％。

难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB)

具备RA的特点，原始细胞在周围血为1～5％，在骨髓中占5～20％。

转化中的难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB-T)

具备RA的特点，原始细胞在血片中>5％，在骨髓中占20～30％，部分原始细胞可见奥尔氏棒状小体。

慢性粒单核细胞性白血病(CMML)

除具有RA的特点外，血象中成熟单核细胞>10⁹/L，原始细胞<5％，骨髓同RAEB，但成熟单核细胞增多，原始单核细胞<5％。

诊断标准

血象检查一系或一系以上血细胞减少，出现有核红细胞及幼稚粒细胞，常有各系细胞病态造血的形态学异常；骨髓象增生活跃，有两系细胞病态造血的形态学异常，出现少量原始细胞；除外其他引起病态造血的疾病及不典型急性白血病。

鉴别诊断

应与以下疾病加以鉴别。

巨幼细胞性贫血

其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B₁₂或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。

不典型再生障碍性贫血(AA)

部分AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。

红白血病（M₆）

当骨髓红系>50％时，难与RAEB或RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞≥30％则为M₆，<30％为MDS。

低原始细胞性急性白血病

骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30％左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL，因此，有人认为 RAEB-T基本上已处于AL的边缘，不应归属于MDS。

此外，慢性粒单核细胞性白血病(CMML)已是一种白血病，FAB协作组也给予白血病命名，因此，不少人认为应将CMML划归白血病范畴。

治疗

MDS病因至今未明，尚无满意的治疗措施。铁剂、维生素B₁₂、B₆及叶酸等抗贫血药物已证实无效。雄激素仅对部分RA、RAS患者有提高血红蛋白的作用。肾上腺皮质激素对有明显出血倾向者有一定止血效果。维甲酸、1，25-二羟维生素D₃等细胞诱导分化药物的疗效尚有争论。RAEB、RAEB-T、CMML应用小剂量阿糖胞苷、三尖杉酯碱等的效果评价不一，且暂时有效者多伴骨髓抑制。因此，仍可能为细胞毒作用。几个试用强烈联合化学治疗的报告，其结果也不满意。异体骨髓移植治疗MDS，已有成功的病例报道。