镇静催眠药中毒

镇静催眠药中毒(poisoning of sedativehypnotic drugs)，由于服用过量的镇静催眠药而导致的一系列中枢神经系统过度抑制病症。分急性中毒和慢性中毒。急性中毒是指在短期内服用大量这类药物而造成的病症；慢性中毒是指病人因长期服用此类药物，而产生对药物的耐受性和依赖性，从而不断增加用药量，一旦中止用药，即出现不同程度的药物戒断症状的现象。

急性中毒

由于这类药物临床应用广泛且易于获得，故急性中毒已为临床所常见。多发生于蓄意自杀者，偶尔也可见于儿童误服或药物滥用者的意外中毒。在急性中毒病人中，死亡者约占0.5～12％。死亡的发生不仅取决于所服用药物的剂量，而且与抢救措施及时与否以及病人对药物的敏感性如何等因素有关。

临床表现

此类药物中毒有许多共同表现，下面以经典药物──巴比妥类药物中毒为例进行介绍，而后将其他药物的主要特点与巴比妥类药物作一简单比较。

在服用大量巴比妥类药物后，病人可出现头痛、头晕、意识模糊、言语不清、共济失调、嗜睡、昏迷等。其反射水平与中枢抑制程度相符合，即早期表现为张力增高、反射亢进，当抑制程度进一步加深时，表现为反射减弱或消失，巴宾斯基氏症往往阳性，中毒早期瞳孔缩小，光反射迟钝，晚期则可能出现缺氧性麻痹扩张，脑电图检查可出现异常波型。中毒早期表现呼吸浅快或浅慢，晚期可出现潮式呼吸。由于药物直接抑制延脑的呼吸及心血管运动中枢，而脊髓血管舒缩中枢又可能出现缺氧性抑制，造成了动静脉扩张，心缩力下降，交感神经节及血管平滑肌受抑制，从而导致病人出现脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降、红细胞压积升高等休克表现。由于血容量下降，肾脏缺血，病人可出现少尿甚至无尿。体温可下降至32℃。呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭以及肺部并发症（肺水肿、肺不张、坠积性肺炎）等往往是致死的原因。大剂量巴比妥类药物可直接造成大脑皮质及基底神经节的损害，同时使肝脏、肾脏及毛细血管发生脂肪变性。巴比妥类药物的致死量随许多因素而改变。一般情况下，摄入10倍以上催眠剂量的药物，可导至严重中毒。半效期短、脂溶性强的巴比妥类药物比半效期长、极性大者具有更大的危险性。这是由于短效巴比妥作用快而强，往往还来不及抢救，病人就已进入呼吸循环衰竭状态。一般说来，苯巴比妥的单剂致死量约为6～10g，而速可巴比妥、戊巴比妥的单剂致死量约为2～3g。若同时还有酒精或其他中枢抑制剂存在，致死量更小。

诊断

镇静安眠药急性中毒的早期发现、早期诊断和早期治疗对预后有极其重要的意义。根据病人用药史、症状及体征可以作出初步诊断。但是单靠体检很难判定是哪种药物中毒。尤其对于蓄意自杀者，某种镇静安眠药往往不是唯一的中毒剂，例如可能同时还服用了大量酒精。在这种中枢抑制剂混合中毒的情况下，最终的诊断需依靠对体液（血、尿、胃液等）中化学物质的鉴定。

治疗

抢救镇静安眠药的急性中毒以支持疗法为主。以前人们用中枢兴奋药对抗镇静安眠药的中枢抑制作用，但效果并不理想，中毒者死亡率高达40％;现在多采用连续监护、全面支持以及透析或灌注疗法，死亡率可降至2％以下。这一治疗方案适用于所有镇静安眠药中毒，具体措施有以下几方面：

①去除尚未吸收的毒物。在服药后24小时以内，应洗胃，有人建议，即使24小时以上，也可考虑常规洗胃。还可用阿扑吗啡等药物催吐。在催吐或洗胃时，应防止呕吐物的吸入。对于昏迷病人应否洗胃尚有争议。有人提出用活性炭吸附胃中残存药物，但也有人对其有效性提出疑问。此外，为减少肠道吸收，可予以导泻，如口服硫酸镁。

②连续监护。首先确定病情的严重程度，而后对病人实行连续细致地观察监护，以便及时发现病情变化。观察指标包括瞳孔、意识、皮肤颜色、呼吸、液体出入量等。及时测定病人血中电解质，做血气分析及测定中心静脉压，心电图、胸部 X射线摄片和尿量尿质等，对于指导抢救都有意义。

③维持呼吸。保持病人呼吸道通畅，给予吸氧，必要时采用气管插管或人工呼吸机进行辅助呼吸。预防和治疗肺不张。

④维持血压。在严重中毒时，循环衰竭常常构成主要危险。用晶体液（如 5％葡萄糖盐水）或胶体液（如人血白蛋白、706代血浆等）静脉滴注不仅有利于血容量恢复正常，而且使尿量增加，有利于毒物排出。大量输液时，应以中心静脉压作为监测指标。必要时可使用多巴胺。也有人提出，在由输液而致的中心静脉压升高、而无多尿存在时，使用洋地黄增强心脏功能。

⑤去除体内毒物。透析疗法对于去除体内毒物比靠机体本身内源性机制快得多，但并非所有中毒病人都需要透析，也不是所有药物都可通过透析排出体外。血透析对长效巴比妥及多数其他镇静安眠药效果好。对于短效巴比妥则应采用活性炭或离子交换树脂血液灌注法。腹膜透析对巴比妥类的清除效率只有血透析的四分之一。碱化尿液只对主要从肾脏排泄的长效巴比妥有效，而对短效巴比妥及其他药物无效。由休克或缺氧所致的急性肾功能衰竭约占死因的六分之一，甚至在病人清醒后，也可能发生急性肾功能衰竭。因此有必要采用渗透性利尿剂，使病人每天尿量维持在8～14L。

⑥抗感染。不主张给予预防性抗菌药。若发生吸入性肺炎等感染症，应给予有效抗菌药。

⑦解毒药。无特效解毒药。过去常用中枢兴奋剂，但疗效不确切，且常带来更为严重的副反应，已不多用。

应用较广的镇静安眠药有安定类药物、眠尔通、安眠酮、导眠能、水合氯醛等。由于个体差异以及耐受性、依赖性的存在，表中所列数据仅指一般情况，而每一具体病人可能会显示出很大差异。

慢性中毒

几乎所有的镇静安眠药在其长期使用过程中都会产生耐受性和依赖性，只是程度不同。由于耐受性的作用，病人不得不逐渐增加药量以达到最初的效应水平。在病人对药物产生依赖性以后，一旦突然停药则出现程度不同的戒断症状。轻者表现睡眠紊乱、多梦、焦虑、兴奋、大量的快动眼睡眠（睡眠过程中的一种时相），重者可出现血压上升、震颤、脉搏呼吸加快、不安、谵妄甚至惊厥（即中枢神经系统过度兴奋的表现）。也有的出现中毒性精神病，表现精神错乱、幻觉，根据病人用药史、停药史以及症状可以作出诊断。对于严重的戒断症状，应立即给予适量的速效镇静安眠药加以缓解，同时开始给予长效镇静药，而后在病情允许的情况下逐渐减少药量。应当指出，许多镇静安眠药之间存在着交叉耐受性，且病人常同时服用数种药物，如酒精与安眠酮合用时，毒性及中毒危险性便大大增加。为了追求药物带来的欣快感或避免戒断症状的出现，便出现了对药物的滥用，这不仅是一个医学问题，而且也构成了严重的社会问题。慢性中毒还表现在长期用药对实质性器官的损害上，病人可由于肝、肾等脏器的损害而出现转氨酶升高、黄疸、蛋白尿、皮疹等。防止镇静安眠药中毒最重要的是加强药品管理，医生应严格掌握适应症。尤其对儿童和青少年以及有长期服用这类药物历史的病人，更应慎重。此外，应在医生和病人中大力宣传滥用药物的危害，并提醒家长对这类药物妥善保管，以避免儿童误服。