腹壁疾病

来自医学百科

腹壁疾病(diseases of abdominal wall),严格地说,围绕整个腹腔的组织都是腹壁,但平时所说的腹壁仅指前侧腹壁而言。上界为两侧肋缘胸骨剑突,下界为髂嵴腹股沟韧带耻骨联合,两侧以腋后线为界。

腹壁的解剖生理

腹壁尤如一个包壳,对腹内脏器有屏障和保护作用;对需要增加腹内压力才能完成的生理和病理活动,如排便分娩呕吐咳嗽等,也具有重要意义。腹壁受伤或手术后,由于疼痛而不能随意增加腹压,咳嗽不畅,这也是造成肺部感染的一个重要因素。

腹壁组织共有7层:①皮肤,纹理呈横斜形,即朗格尔氏线,沿纹理作切口,形成的瘢痕最为纤细。皮纹线于腹正中(自胸骨剑突至耻骨联合)相交。其深部即腹白线腹直肌前、后鞘于腹壁前正中线处融合而成的正中肌腱,仅存在脐上部),脐在该线的中点稍下方。②皮下组织浅筋膜,浅筋膜浅层即坎珀氏筋膜,在皮下脂肪中;深层即斯卡尔帕氏筋膜,贴近肌层,与会阴部的科利斯氏筋膜(会阴部浅筋膜深层)相连。因此尿道破裂而有尿外溢时,尿可扩散至腹壁皮下组织。③深筋膜。④肌层,位于腹白线两侧的是腹直肌和锥状肌;在其外侧有腹外斜肌腹内斜肌腹横肌,各层肌肉纤维方向不一,相互交错,使腹壁具有最大的强度。⑤横筋膜,此层筋膜较为坚韧,在防止腹外疝的发生上,有较重要的意义。⑥腹膜脂肪。⑦腹膜。

前腹壁的血液供应来自下位肋间动脉腰动脉腹壁上动脉腹壁下动脉和旋深、浅动脉。腹壁上、下动脉在腹直肌深面相互吻合;可保留动脉主干,将供血区的皮肤及皮下组织等游离,做成带蒂皮瓣,用以填补和修复乳房、胸壁等处的缺损。

腹壁静脉在脐以下都经大隐静脉注入下腔静脉;脐以上则经乳内静脉和肋间静脉注入上腔静脉,两者之间通过胸腹壁静脉互相吻合,并经肝圆韧带中的脐静脉门静脉间接相连。因此上腔静脉或下腔静脉有阻塞时,上、下腹壁的静脉血仍可通过这些交通静脉回流心脏。当有肝硬变或门静脉阻塞时,门静脉血可经脐静脉回流入体循环,这时在脐周围和腹壁上,可见静脉纡曲怒张,有如希腊神话中美杜莎的头发,故称为海蛇头。

脐以上的腹壁淋巴液引流至同侧腋窝淋巴结;脐以下者则引流到腹股沟淋巴结。腹壁的炎症肿瘤,可使相应部位的淋巴结肿大

腹壁的脊神经髂腹下神经 (腰1)和髂腹股沟神经(腰1)外,主要是最下6支胸神经,分布范围从剑突处(胸7)到耻骨上(胸12)。这种横斜形分布,有助于麻醉科神经科作定位判断。如胆囊切除术硬膜外麻醉时,可从第7~8胸椎棘突间进针置管。

腹壁切口

腹部切口种类很多,大体上可分直、横两类。直切口操作较简便,暴露良好,便于延伸,是外科妇科系统常选的切口,尤其适用于诊断不明确的探查手术或急诊手术。其中正中切口是最古老的切口,有帝王切口之称。横切口由于不切断筋膜,不伤神经,切断的腹直肌等愈合后仅多形成一个腱划,对解剖生理功能影响较小,皮肤瘢痕也较纤细,故适用于诊断明确的择期手术,故采用横切口的手术越来越多。

腹壁疾病

腹壁疾病和损伤虽不是很多见,但由于腹壁与腹腔的紧密关系,故在诊断和处理上有重要的意义。如腹部肿块,就需鉴别位于腹壁或腹腔,或来自腹腔脏器等。

先天畸形

最常见的是脐部畸形(见脐部疾病)。其他如:腹直肌分离,可有家族史,是腹白线薄弱、加宽。正常宽度约0.2~1cm,患者可达数cm,腹直肌收缩时可见腹白线隆起。对健康无明显影响,除非并发白线疝,一般不需治疗。腹裂畸形,少见,是腹壁闭合不全所致,肠管多从脐右侧突出,无囊膜包被,需手术修复。

损伤

直接暴力可致开放性损伤或闭合性损伤,关键在于鉴别是否有腹腔内脏器损伤,可通过全身症状、局部体征伤道造影来区分。单纯腹壁损伤的处理方法同一般软组织损伤,不必作特殊处理。

腹直肌鞘内血肿

在腹壁损伤中较为常见,常发生在下腹半环线(腹直肌后鞘下缘弓形的游离缘,于脐与耻骨联合的中点处)处的一侧腹直肌中。不仅可由直接暴力引起,也可由轻微的间接暴力,如咳嗽、呕吐或举重物等产生。因而有时与腹内疾患,甚或急腹症相混淆,导致不必要的开腹探查。患者多有服用抗凝血药史。通常采用保守疗法,仅在出血不止或不能除外急腹症时才需手术。

感染

、痈等均可发生在腹壁。最严重且可致命的是由多种细菌引起的急性坏死性筋膜炎,见于老年人或接受抗癌化学治疗的病人。需广泛切除坏死组织和全面积极支持治疗。腹腔内脏器炎性病变也会波及腹壁,如肠阿米巴病放线菌病结核等,均能引起腹壁炎症,形成窦道、瘘管或溃疡脐炎见脐部疾病。

肿瘤

①  良性肿瘤腹壁良性肿瘤中,脂肪瘤较常见,手术切除即可。其他尚有血管瘤纤维瘤神经纤维瘤皮样囊肿等。处理方法与其他部位者相同。硬纤维瘤,又名韧带样纤维瘤,多见于经产妇,且大部分发生于下腹壁,故一般认为与妊娠和分娩时肌腱或鞘膜损伤有关。组织学上属于良性,由成熟的细胞组成,从不发生转移。但是在局部却常呈浸润性生长,切除后很易复发,故有人称这是一种病理形态上呈良性,临床呈恶性的交界瘤。硬纤维瘤多位于腹壁深层,为扁圆形坚硬的肿块,生长缓慢。治疗应采取彻底手术方法,要连同肿瘤外2~3cm的正常肌肉或筋膜一并广泛切除。不能切除者可采用放射疗法,以获得暂时的疗效。手术后约有1/4 的患者复发,若术后再妊娠,则更易复发。②恶性肿瘤。腹壁的恶性肿瘤多是继发的,但也有少数是原发的。继发肿瘤可从腹内脏器病变直接侵入,也可经血液循环转移。在腹壁触及肿块,若不是疝,则应警惕隐蔽的恶性肿瘤。这类转移癌多见于脐部,原发瘤可在胃、结肠胰腺或肺部等。常见的恶性肿瘤有:纤维肉瘤,位于腹壁深部,也可由硬纤维瘤恶变而来,能由血循环转移。治疗以腹壁大块切除为主。黑色素瘤,多由于皮肤痣被裤带长期磨擦刺激而造成。早期就能广泛血行转移,预后恶劣。所以预先将经常受刺激的痣切除,是防止发展成黑色素瘤的最好的方法。另外,皮肤癌也偶见于腹壁,治疗预防与其他部位的相同。

并不多见,如白线疝(腹内容物从白线薄弱处疝出)、半月线疝(腹内容物从薄弱的半月线处疝出)、脐疝(见脐部疾病)、切口疝(手术不当造成、腹下部较常见)。可行手术治疗。见