盆底腹膜疝
盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹(直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间)，称为盆底腹膜疝(peritoneocele hernia) ，亦可称Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠、乙状结肠，有时子宫甚至大网膜，可压迫直肠并导致排空障碍，成为功能性出口处梗阻型慢性便秘的重要原因之一。本病女性较男性多见，且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。
盆底腹膜疝的病因
(一)发病原因
盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成。
1.盆底肌肉变性、松弛，导致盆底脱垂 多见于老年肌肉及纤维结缔组织退变和肥胖者。
2.阴道上部筋膜支撑结构变性、松弛、薄弱 阴道上部筋膜支撑结构包括子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等，女性在反复妊娠、分娩等的过程中易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等反复受牵拉、扩张损伤，可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性、松弛、薄弱。
3.腹内压增加 某些慢性疾病，如习惯性便秘、慢性支气管炎、肺气肿等，可使腹内压长期保持在较高水平。
(二)发病机制
盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常无腹膜的直肠前区域而形成。疝内容物多为小肠、乙状结肠，子宫和大网膜亦可疝入。
1.病理生理 与其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝环口很大，极少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口处梗阻性便秘，其机制为：
(1)疝内容物直接压迫直肠、肛管，并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出。且愈用力排便，疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。
(2)疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便反射，致使水分吸收，大便干结而难以排出。
(3)疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。
据文献报道，本病常同时伴有直肠前突、直肠内脱垂、膀胱膨出、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠(内)脱垂。Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝;Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。
2.病理分型
(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排粪造影和盆底腹膜造影的基础上，将盆底腹膜疝分为3种类型：
①直肠型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直肠壁套叠内的一种疝，与直肠前陷凹滑动性内疝、直肠(内)脱垂时的直肠壁内疝相同。
②间隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直肠阴道隔中，并压迫阻塞阴道和直肠，可达会阴水平。
③阴道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入阴道内的一种疝，在静息状态下，疝囊中并无疝内容物，当腹内压增加(如用力排便)时，小肠、乙状结肠、大网膜或子宫等在腹内压的推动下才会进入疝囊;有学者将视为间隔型盆底腹膜疝发展、恶化的结果(图1)。
(2)按疝内容物分型：
①肠疝(hernia of sigmoid)：是指疝内容物为小肠的盆底腹膜疝，疝内容物可压迫阻塞阴道和直肠。其发生是长期用力排便、分娩所致盆底横纹肌的神经性损伤等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窝加深引起。某种程度上子宫切除后会阴疝属肠疝的一部分，故常易混淆。事实上两者在病因、病理及治疗上都不同。
②乙状结肠疝(sigmoicele)：是指疝内容物为乙状结肠的盆底腹膜疝，作为疝内容物的乙状结肠可发生扭曲成角并压迫直肠肛管。Jorge将其分为3度：
Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙状结肠肠襻在耻尾线以上。
Ⅲ度：是指乙状结肠肠襻疝入坐骨尾骨线以下。
③子宫疝(uterine hernia)：指疝内容物为子宫的盆底腹膜疝，较常见的盆底疝为子宫内脱垂、后倒疝入，压迫直肠于骶骨之上，产生梗阻性便秘症状。
盆底腹膜疝的症状
1.症状
(1)便秘：表现为排便次数减少或粪便排出困难，少数病人二者兼有。据统计，约有83%的盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状，如排便困难时需过度用力，有便不尽感、肛门直肠胀感、重复排便等症状。排便障碍严重时，需手助排便，如有的病人在排便时感觉阴道、会阴部膨隆，常需按摩肛门周围或阴道后壁方能排出部分粪便。
(2)其他症状：如心情烦躁、腹胀、腹痛、恶心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。
2.体检 嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感，阴道后穹隆区出现一膨隆。直肠、阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等疝内容物存在。
本病诊断无典型依据，诊断主要依靠症状、双合诊或三合诊、排粪造影和同步排粪造影盆底造影。
盆底腹膜疝的诊断
盆底腹膜疝的检查化验
一般的体检对诊断意义不大，诊断主要根据排粪造影、同步排粪造影盆底造影。当盆底腹膜疝囊内有内容物时，可根据排粪造影时阴道与直肠间距或乙状结肠、小肠下缘在耻尾线以下来推测有肠道进入盆底腹膜疝内。对无内容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影诊断，该造影可明确显示盆底腹膜疝囊的大小、形态、水平等，是更可靠的方法。
1.排粪造影 排粪造影检查前2～3h先口服造影剂，当用力排便时含有造影剂的小肠和(或)乙状结肠疝入直肠阴道之间，压迫直肠前壁和肛管上口，导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%，卢任华等报道其检出率为13.02%。但口服钡剂虽使小肠显影有利于肠疝的诊断，但同时增加了小肠重量，使其更易进入盆腔，有增加假阳性率的可能。
2.同步排粪造影盆底造影 一些学者发现，虽然排粪造影前口服了造影剂，但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例临床诊断为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实，而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便功能障碍、排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者，同步排粪造影盆底造影，除2例无腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出，9例有肠道进入疝囊。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相检查，均可见明显的疝囊、疝囊内容物(小肠或乙状结肠)及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性直肠脱垂，除有病理性Douglas窝加深外，脱垂的直肠前壁浆膜层随直肠全层内脱垂的产生而形成疝，在静息状态下疝囊可不出现，但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深，产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁内疝的疝囊，这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙，用力便排时可抵达会阴体，并疝入阴道后壁。
盆底腹膜疝的鉴别诊断
在临床上应注意与寒性脓肿、血肿、脂肪瘤、囊肿以及阴道、直肠脱垂相鉴别。
盆底腹膜疝的预防和治疗方法
(一)治疗
1.非手术治疗 治疗上应首选非手术治疗。主要采用对症治疗减轻和(或)消除慢性便秘的症状，其措施包括：
(1)多进食膳食纤维、多饮水。
(2)养成良好的定时、定式排便习惯。
(3)提肛锻炼。
(4)必要时可辅以口服果导和润肠通便中成药，如通便灵、排毒养颜胶囊、槐角丸等。但对含有蒽醌类物质的刺激性泻剂要慎用、少用，必要时可间断应用，否则会损害肠神经系统，导致结肠无力，并可诱发“结肠黑变病”。
2.手术治疗
(1)手术适应证：非手术治疗无效，伴直肠脱垂或全层直肠套叠，有内容物进入疝囊者等。
(2)手术方式的选择：手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施，纠正其解剖异常，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达子宫骶韧带下1～2cm，男性在膀胱颈水平，使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。
①经腹盆底腹膜疝修补术：经腹部入路能清楚显露疝及疝环，利于修补盆底筋膜缺损、切除冗长的乙状结肠、行直肠悬吊或固定等手术操作，大多数学者认为是较为理想术式。经腹盆底腹膜疝修补手术要点为：A.头低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患侧旁正中切口入腹;C.将小肠等脏器推向头侧，向前推拉子宫、膀胱，清楚显露疝囊内口;D.在会阴组的协助下疝囊很容易进入腹腔;E.缝合及修补盆底筋膜，包括：关闭盆底筋膜缺损，阴道重新缝合于子宫骶韧带上或固定于髂嵴韧带、骶骨处，缝合直肠阴道隔中下部分的缺损等;F.乙状结肠疝同时伴有乙状结肠冗长的患者可切除冗长的乙状结肠，以免乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过，术后便秘或疝复发;G.伴直肠全层内脱垂者可同时行直肠悬吊或固定术。可直接将直肠缝合固定在骶前筋膜上(图2)，或采用Ripstein手术悬吊、固定直肠。Ripstein手术的基本要点是游离直肠后壁到尾骨尖，提高直肠，通过Tenon网将直肠上部包绕，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上(图3)，使其粘连而治愈。亦可采用功能性直肠悬吊术，用丝线或筋膜单侧或双侧将直肠悬吊于骶骨岬。该方法的优点是不做广泛解剖，仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，对盆神经损伤较少;H.子宫疝伴有子宫脱垂或后倾者，将子宫固定于前倾位;I.适当抬高变深的Douglas陷凹，恢复其正常深度，一般女性达子宫骶韧带下l～2cm，男性在膀胱颈水平。
手术须注意以下几点：A.不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成;B.不作扇形乙状结肠系膜切除;C.恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失;D.抬高盆底要适度。
②经阴道盆底腹膜疝修补术：经阴道入路具有损伤较小的优点，但经阴道手术切口易污染，术野狭小，疝的解剖关系暴露不佳，疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难，有可能影响手术效果，而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂，剪除阴道黏膜瓣过大可导致阴道狭窄、术后性交困难。因此，近年来该方法较少应用。
③腹会阴联合盆底腹膜疝修补术：主要适用于疝囊不能还纳腹腔并全部切除者。但多数学者不主张采用该方法，理由为：A.腹会阴联合手术具有损伤较大、易导致术野污染等不足;B.单纯经腹手术就能完成手术，且效果良好;C.即使术中疝囊不能全部切除，只要修补良好，远端部分疝囊残留也无大妨碍。
(3)术后处理：除按一般腹部手术处理外，应注意调节饮食、养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼。
(二)预后
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