甲状腺危象
甲状腺危象(thyroid storm or thyroid crisis)是甲状腺功能亢进最严重的并发症,多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染,手术,创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻,意识障碍等为特征的临床综合征.
2.诱 因
⑴感染
⑵手术
⑶不适当地停用抗甲状腺药物
⑷放射性碘治疗
⑸应激状态
3.发病机制
⑴大量甲状腺激素释放入血
⑵儿茶酚胺活性增强
⑶肾上腺皮质功能减退
4.临床表现
4.1活跃型危象
⑵心血管表现 心动过速(140～240次/分),心律失常,脉压差增大,部分患者可发生心衰或休克.
⑶胃肠道症状 食欲减退,恶心,呕吐及 腹泻.部分患者伴有黄疸和肝功损伤.
⑷神经精神症状 烦躁不安,激动,定向力异常,焦虑,幻觉,严重者可出现谵妄和昏迷.
4.2淡漠型危象:
少部分中老年病人表现为神志淡漠,嗜睡,虚弱无力,反射降低,体温低,心率慢,脉压小,最后陷入昏迷而死亡.
5.辅助检查
⑴血象 多无异常
⑵甲状腺激素谱 T3,T4,PBI可明显增高,也可在一般的甲亢范围内.
⑶电解质 血钠,血氯,血钙减低,部分病人血磷与血钾升高.
⑷其他 肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常,血清胆固醇降低.少部分患者血清尿素氮升高.
⑸淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显.
6.甲状腺危象的诊断依据
危象前期 危象期
体温 39 ℃
心率 120～150次/分 >160次/分
出汗 多汗 大汗淋漓
神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄,昏睡昏迷
消化道症状 食欲减少恶心 呕吐
大便 次数增多 腹泻
体重 降至40 ～45㎏以下 降至40 ～45㎏以下
7.救治与护理
A， ⑴严密观察病情 监测生命体征的变化,发现异常及时处理.
⑵紧急处理
1)降低甲状腺激素浓度:
①抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶
②抑制甲状腺激素释放复方碘口服液
2).降低周围组织对甲状腺激素的反应:
①普萘洛尔:抑制外周组织T4转换为T3.
②利血平和胍乙啶:可以消耗组织中的儿茶酚胺,减轻甲亢在周围组织的表现
③氢化可的松:可改善机体反应性,提高应激能力.还可抑制组织中T4向T3转化,与抗甲状腺药物有协同作用.
(3)加强护理
①绝对卧床休息,保持环境安静,减少不良刺激.对烦躁病人,可给予镇静剂.
③纠正水和电解质紊乱,每日饮水量不少于2000ml,给予高热量,高蛋白,高纤维素饮食.
④做好各种抢救准备,预防吸入性肺炎等并发症.
⑤以高度同情心,关怀病人,消除恐惧心理,树立战胜疾病的信心.
B，降低血循环中甲状腺激素的水平
(1)，减少甲状腺激素的合成：立即口服或鼻饲ATD，首选PTU，首剂600mg，继用200mg，每日口服3次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
(2)阻止甲状腺激素的释放：复方碘口服溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0静滴，继视病情逐渐减量一般3-7日停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次口服。
(3)，抑制组织T4转化为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合。PTU碘剂，β受体阻滞剂法和糖皮质激素。
(4)，降低血TH浓度 在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度。
(5)，降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性，可用β-受体阻滞剂和利血平。
(6)适当使用糖皮质激素
甲状腺危象患者处于肾上腺皮质功能相对不足状态，而糖皮质激素可以抑制TH分泌以及T4向T3转化，减轻外周组织对甲状腺激素的反应并有退热、抗毒与抗休克作用。
(7)支持对症治疗
包括供氧、防治感染，高热者予物理方法使体温恢复正常，，高热者可用解热药，但应避免应用乙酰水杨酸类解热药，以防FT3、FT4急剧升高。应在监护心、脑、肾功能的条件下，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素。危象控制后，应选择合适的方法，尽早治疗甲亢。