急性化脓性鼻窦炎
急性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质。上颌因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少。
病因：
（一）局部病因：1．感染和鼻腔疾病；2．外伤；3．牙源性感染；4．气压改变。
（二）全身病因：过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调，以及患得患失有各种慢性病如贫血、结核、糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后。
检查：1．局部红肿及压痛；2．鼻腔检查；3．体位引流；4．X线鼻窦摄片。
治疗：治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。（1）全身治疗（2）改善鼻窦引流（3）物理疗法（4）上颌窦穿刺冲洗术（5）鼻窦置换疗法（6）如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。
疾病分类：耳鼻喉科
急性化脓性鼻窦炎为一常见病，多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，严重者累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。本病的发生与鼻窦的解剖特点有关：
（1）窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦勇气引流障碍。
（2）鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续，鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦粘膜。
（3）各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦，现代观点认为前组筛窦炎是累有额窦和上颌窦的主要原因。
（4）各窦自身特点及窦口的位置：上颌窦最大、窦口高，然在中鼻道外侧壁的位置却最后、最低，故受累机会最多；筛窦则因蜂房结构，不利引流，感染机会亦多；此两窦发育最早，故儿童期即可患病；额窦虽位置高、窦口低，但因毗邻前组筛窦，故受累属其次；蝶窦位于各窦之后上，单独开口，故发病机会较少。
症状体征
1、全身症状
因常继发于感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。因常继发于感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。
2、局部症状
（1）鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞。均因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。因鼻塞可致嗅觉暂时性减退或丧失。
（2）多脓涕：鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻涕，难以擤尽，脓涕中可带少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭（多是牙源性上颌窦炎）。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。
（3）头痛或局部疼痛：为本病之常见症状，其发生机理是脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。
但各窦引起的疼痛各有特点：1）急性上颌窦炎：前额部痛，晨起轻，午后重，可能伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛。2）急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎有时则与急性蝶窦炎相似，疼痛位于枕部。3）急性额窦炎：前额部痛具周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，午后开始渐轻，至晚间完全消失，次日又重复发作。4）急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后。亦可引起枕部痛，早晨轻、午后重。
疾病病因
1、全身病因
多因全身抵抗力降低所致，如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏和生活与工作环境不卫生等。此外特应性体质、全身性疾病（贫血和糖尿病）、内分泌疾病（甲状腺、脑垂体和性腺功能不足）、上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。
2、局部病因
（1）鼻腔疾病：急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等均可阻塞鼻道，妨碍鼻窦通气引流。
（2）邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体肥大。此外，上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染，以及拔牙损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内，可引起上颌窦炎症。
（3）直接感染：鼻窦外伤骨折或异物穿入鼻窦，以及游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦。
（4）鼻腔填塞物留置时间过久：引起局部刺激、污染和妨碍窦口通气引流。
（5）气压骤变：高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻窦，称为非阻塞性航空性鼻窦炎。致病菌 多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌等；其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等；此外，压氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。
病理生理
（1）初起为卡他期：粘膜短暂忿血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，固有层水肿，多形核白细胞和淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢，浆液性或粘液性分泌亢进。
（2）进而发展为化脓期：上述病理改变加重，上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性。
（3）少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。
诊断检查
1、鼻腔内窥镜检查：
用1%麻黄素和1%～2%地卡因棉片作鼻粘膜收缩和麻醉后，擤尽鼻腔脓涕。应用可屈性纤维鼻咽喉镜或硬性鼻-鼻窦内窥镜，利用其不同视角检查鼻腔各壁，并伸入鼻道检查窦口及其附近粘膜，可精确判断鼻腔粘膜、尤其是窦口及其附近粘膜的病理改改，包括窦口形态、粘膜红肿、息肉样变以及脓性物来源等。
2、鼻窦X线检查：
可显示窦粘膜增厚，如有脓性物积蓄，则可见窦腔密度增高，发生在上颌窦者可见液平面。
3、上颌窦穿刺冲洗：
须在病人无发热和抗生素控制下施行。观察有无脓性液，若有，应作细菌培养和药物敏感试验，以利进一步治疗。
4、详细检查
2 X线检查。
3 心血管检查。
4 耳鼻喉科特殊检查。
6 细菌培养。
7 CT检查。
治疗方案
原则有三：根除病因；保证引流通畅；控制感染和预防并发症。
1、一般治疗 同上感和急性鼻炎，适当注意休息。
2、抗炎治疗 最重要。①全身足量抗生素治疗，及时控制感染，以及防止发生并发症和转为慢性；②局部治疗基本同急性鼻炎。
3、体位引流 目的是促进引流。
4、物理治疗 局部热敷、短波透热或红外线照射等，可促进炎症消退和改善症状。
5、上颌窦穿刺冲洗 即可用于诊断，也可用于治疗。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。有的患者一次冲洗即愈。否之，则每周冲洗2次，直至再无脓液冲洗出为止。冲洗后可向窦内注入抗生素、类固醇激素混合液。一些病人经大量抗生素治疗症状仍不改善，行上颌窦穿刺冲洗后症状可消退。
方法：
1、表面麻醉 先用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用浸有1%—2%。地卡因（内可加少许0.1%肾上腺素）的棉签置入下鼻道外侧壁，距下鼻甲前端约1—1.5cm的下鼻甲附雨处稍下的穿刺部位（该部位骨壁最薄，易于穿透），麻醉时间约10-15分钟。
2、穿刺操作 在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针（带有针芯）尖端引入下鼻道外侧壁的穿刺部位，针尖斜面朝向下鼻道外侧僻，并固定。一般穿刺左侧上颌窦时，右手固定患者头部，左手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。针之向方对向同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内，此时有一“落空”之感觉。
3、冲洗 拔出针芯，接上注射器回抽检查有无空气或脓液，以判断针尖端是否确在窦内，抽出之脓液送培养和药物敏感试验。证实针尖确在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，再徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并自鼻腔冲出。如此连续冲洗，直至脓液冲净为止。必要时可以脓液冲净后，注入抗炎药液。冲洗完毕，按逆进针方向退出穿刺针，穿刺部位用棉片压迫止血。
每次冲洗应记录脓液之性质（粘脓、脓性、蛋花样或米汤样）、颜色、臭味和脓量。如一次不能治愈，可根据病情每周1次或2次重复穿刺冲洗。亦可经穿刺针腔引入硅胶管留置窦腔，一端固定于前鼻孔外，以便连续冲洗。
因此，在行上颌窦穿刺冲洗沐时应注意：①进针部位、方向正确，用力适中，一旦有“落空”感即停。②切忌注入空气。③注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁粘膜中，此时应调整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止；有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，可用1%麻黄素棉片收缩中鼻道粘膜后再试冲，如仍有较大阻力，亦应停止。④冲洗时应密切观察患者之眼球和面颊部，如患者申诉有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应停止冲洗：如发现面颊部肿起亦应停止冲洗。⑤穿刺过程中患者如出现昏阙等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让患者平卧，密切观察并给予必要处理。⑥拔除穿刺针后如遇出血不止，应作止血处理。⑦如疑发生气栓，应急置患者头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），应立即给氧及其它急救措施。
4、额窦环钻术 急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，须行此术。
5、如为牙源性上颌窦炎，应同时治疗牙疾。
疾病预防
增强体质，改善生活和工作环境。谨防感冒和其它急性传染病。积极治疗贫血和糖尿病。及时合理治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性疾病，保持鼻窦通气引流和防止感染扩散。
用药安全
1、全身治疗：
采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素为首选药物。头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。
2、改善鼻窦引流：
常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎，滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位，使粘膜消肿，改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。
3、物理疗法：
局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。
4、上颌窦穿刺冲洗术：
急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周1～2次，直至痊愈。
5、鼻窦置换疗法：
适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制，而仍有多量脓涕及鼻阻塞者，以利鼻窦引流。
专家提示
急性化脓性鼻窦炎经积极治疗效果良好，抗生素一般应用7～10天，疗程短、量不足易变为慢性化脓性鼻窦炎。
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