小儿脾外伤

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由于外伤使脾脏遭受强烈振动而破裂或撕裂,造成内脏出血,脾外伤是临床常见急症之一。未得到及时救治,常造成休克、死亡。

小儿脾外伤的病因

(一)发病原因

脾为实质性器官,被膜张力较高,质地较脆,为腹内固定性器官,但又有一定的活动度,易受强烈振动而破裂或撕裂。脾外伤常为摔伤、撞伤、或车祸等严重闭合伤中的一部分,因此就有可能诊断严重明显外伤如头颅伤、多发骨折等而忽略脾破裂,或诊断脾破裂而忽略其他器官损伤,所以诊断时要尤为小心。

1. 腹部钝挫伤及严重摔伤撞伤等,脾破裂的发生率占首位,常与肝破裂同时存在。若腹部被钝器所伤、摔伤或撞伤事故可出现脾外伤,脾外伤多为间接性震动伤所致,极少为直接受力损伤。

2.正常脾在左季肋保护之下不易受伤,但强烈震伤下,仍为腹内最易破裂之器官。如果脾大而有病变,特别是充血的大脾,暴露于季肋之下,则更易破裂。因病增大之脾则破裂的机会更高,可因不注意的轻微损伤而致破裂,称为“脾自然破裂”。

(二)发病机制

因脾膜张力高,破裂后不易对拢,故易出血不易止住。内出血为突出的病理,常因大量出血而引起休克

因脾被膜薄,脾周围缺乏结缔组织,破裂后,血流入自由腹腔,破口处难得保留血凝块而粘连愈合,即使暂时止血,再出血的可能性也较大。

小儿脾外伤的症状

(一)临床特征:

1.患儿左上腹受直接重击或严重摔伤撞伤后,不能立刻直立,甚至不能立起、左腹屈曲。卧位喜左侧向下、腰向前弯曲,不敢活动。

2.可出现腹痛腹胀、精神不佳、拒食症状,严重者面色苍白出冷汗烦躁不安休克前期症状。

3.左上腹、下腹甚至全腹部均有压痛,轻度肌紧张反跳痛。伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹,以致全腹部钝痛,呈持续性。常伴左侧低位肋骨骨折

(二)症状诊断:

由于脾破裂多为摔伤、撞伤等复杂伤的一部分,因此必须对每个患儿都作全身系统检查,包括:五官反应、颈部活动、胸部听诊、四肢脊柱以及血尿常规,伤后至少观察6h。必要时作X片、CTMRI等检查,争取安全、快速确诊。

1. 胸部听诊:左上腹触诊有压痛,叩诊浊音。

2.腹腔穿刺血腹则诊断基本确定。

3. B超检查:可显示脾外形及裂口,并能估计出血量与有无血肿形成,为必要时手术前重要诊断方法。

4.血象检查:早期基本上正常,十余小时后可见明显贫血

5.如果考虑为脾自然破裂或病理性大脾破裂,则需进一步诊断脾大的原因,以便止血后进行根治。

6.有外伤史和上述临床表现应警惕脾破裂的发生,结合辅助检查可确诊。

小儿脾外伤的诊断

小儿脾外伤的检查化验

1.血液检查:外周血红细胞计数血红蛋白量进行性下降。

2.X线:腹透见左膈肌升高、活动受限,

3.CT:脾周围有渗液或被膜下有液性暗区均具有诊断意义。

4.脾外伤超声表现有:

①中央破裂,脾实质内显示不规则或圆形的液暗区,可单发或多发;

包膜下破裂,包膜下呈现半月形或不规则的液性无回声或弱回声区,脾实质受压、萎缩和移位,陈旧性血肿可呈强回声表现或出现不规则的索条,使其成为分隔状结构;

③真性脾破裂脾脏轮廓线中断,连同脾实质形成楔形不规则缺口,亦可局部呈碎片状,在脾周围出现液性暗区。当血液量较大时,则可见腹腔游离液体。

小儿脾外伤的鉴别诊断

外伤常与肝破裂等同时存在,或既往有脾脏的增大,应注意鉴别是否伴发了脾破裂

1.脾脏增大:是婴儿及儿童时期的常见体征,一般见于全身性疾患,如感染血液病、代谢病、肿瘤等,仅限于脾脏本身的疾病则少见。急性感染时,常于数天内即见脾脏充血,可在左肋缘下触及;慢性感染所致的脾大则主要由于增生浸润

2.脾破裂:脾脏被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方,尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血,可分为外伤性破裂和自发性破裂。

小儿脾外伤的并发症

脾破裂常是复杂伤的一部分,常因大量出血而引起休克,甚至死亡。休克是急性综合征,系各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。

小儿脾外伤的预防和治疗方法

预防:加强对小孩的看护,防止各种外伤和意外发生。

小儿脾外伤的西医治疗

(一)治疗

因为脾破裂主要死于出血休克,治疗的首要目标是抢救或预防休克与迅速止血

1.小儿脾破裂治疗原则

(1)临床休克状态(无血压、半昏迷):快速输血输液共60ml/kg,20min血压不能恢复,立刻再重复60ml/kg。仍不恢复或血压上升后不能维持稳定2h,则应边输血边手术,抢时间立刻止血。

(2)休克前期:有血压,脉细快,精神烦躁的患儿,应快速输血、输液60ml/kg以上,如情况无好转,立即手术止血。

(3)血压、脉搏正常:就诊时血压、脉搏正常,精神安静,输血输液60ml/kg情况稳定,则继续观察。随时突然血压下降,即刻手术探查止血。

2.观察与非手术疗法

(1)绝对卧床,禁食胃肠减压,给镇静剂使患儿安睡,保持静脉开放,输液维持营养并给止血剂及抗生素。输血要根据血红蛋白水平,一般保持在90~120g/L。24h后精神正常,食欲良好,腹部压痛减轻,无腹胀,可进流食以后半流。

(2)应严格卧床1周,腹部体征消失,血象正常后,方可恢复饮食与活动。观察期间应每小时测量血压,每6小时查血红蛋白,直至平稳48h。

(3)若出现血压下降,应立刻快速输液、输血60ml/kg,,不能恢复稳定,即时准备手术。

3.手术止血

(1)急性大出血时,抢救休克应快速脾切除(抓切法)。立刻抓住脾脏,用脾蒂钳或直角钳钳闭脾蒂,吸净积血,再仔细分离脾门,必要时结扎血管,行脾切除。

(2)如果破裂不大,出血不严重应尽量缝合脾膜,以吸收性明胶海绵、止血纱及凝血酶等制剂防止渗血。粉碎性脾破裂可用可吸收之脾网(可用白肠线编制)将破脾包拢拉紧加压止血,以止血纱等加强。

(3)根据破裂情况也可行部分脾切除,脾蒂破裂则只好切除。但脾切除后,可将完好部分用盐水洗净,切成(1~2cm)×(1~2cm)×(1~2mm)薄片20~30片移植大网膜中,也能起保留免疫作用。最好尽量保留1/3脾组织为宜。

(二)预后

目前单纯脾外伤很少死亡。需手术探查者不足25%,脾切除已很少见。巨大病理脾仍应行预防性脾切除。

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