小儿急性胆囊炎
急性胆囊炎起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关，常突然发病，一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。急性胆囊炎在小儿比较少见，偶有伴发胆石症者,小儿更为罕见。
小儿急性胆囊炎的病因
(1)急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10%—15%为厌氧菌。
(2)急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降，再加上继发细菌感染，能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。
(3)细菌感染急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50%以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊，加重急性胆囊炎的进程，常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。
(4)其他妇女妊娠时由于性激素的影响，或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。
小儿急性胆囊炎的症状
患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。大半部分的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。60%～70%的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。
腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲(Murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。
小儿急性胆囊炎的诊断
小儿急性胆囊炎的检查化验
1.血液检查：
血白细胞计数及分类白细胞计数多轻度升高，一般不超过15×109/L，若超过20×109/L及显著核左移者，常提示病情严重。
2.血清学检查
当并发胆管炎或胆石症者可有血清胆红素、转氨酶、碱性鳞酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶明显升高。
3.放射诊断学检查
(1)CT对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确，但价格稍贵，一般不做首选。
(2)腹部X调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影;在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。
4.B超检查
B超对了解胆囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛(B超下Murphy征阳性)，还可显示胆囊收缩功能不良。
小儿急性胆囊炎的鉴别诊断
(1)与急性溃疡穿孔相鉴别
急性溃疡穿孔也有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的节律性周期性胃痛史，腹部板样强直，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，腹部X线平片或透视显示腹腔内有游离气体;
(2)与高位急性阑尾炎相鉴别
高位急性阑尾炎的疼痛在脐周或中上腹部，而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且在肋缘下可触及肿大的胆囊、Murphy征阳性，B超有助于二者的鉴别。
(3)与小儿急性阑尾炎相鉴别
因为小儿盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现为右上腹疼痛、压痛，肌紧张，伴发热及消化道症状，极易与急性胆囊炎相混淆，术前B超检查有助于鉴别。
(4)与急性胰腺炎相鉴别
尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难，但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高，B超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。
(5)与小儿胆道蛔虫症相鉴别
小儿胆道蛔虫症表现为右上腹阵发性剧痛，但腹部体征轻微，常有吐虫或便蛔虫史。B超有助于鉴别。
(6)与小儿胆囊积液相鉴别
小儿胆囊积液较为少见，以下几点可鉴别。表现为右上腹疼，有肿物，无发热，无黄疸，无压痛及反跳痛，B超仅为胆囊肿大，无肝内外胆管扩张，无炎症表现。血白细胞计数及肝功检查正常。病理检查见胆囊仅有轻度水肿，无炎症，胆囊内胆汁培养无细菌生长。
(7)与儿童胆囊积水伴皮肤黏膜淋巴结综合征(Kauasak病)相鉴别
主要表现为发热、腹痛，部分有恶心、呕吐。右上腹有压痛，可扪及包块，实为非结石性胆囊积液，合并全身表浅淋巴结肿大，双眼结膜充血及上呼吸道感染。此综合征好发于小儿，不需手术治疗，被认为是一种特殊类型的胆囊炎。
(8)与传染性肝炎相鉴别
(9)与自发性胆道穿孔相鉴别
常有右上腹痛或全腹痛、压痛、肌紧张、发热、畏寒等，表现与胆囊炎极相似，但此病危重，一般情况差，腹穿有较多的胆汁样物。
小儿急性胆囊炎的并发症
小儿胆囊炎与成人不同，常不伴有结石。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。大半部分病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。
小儿急性胆囊炎的预防和治疗方法
预防措施：
(1)戒除诱发急性胆囊炎发作的不良习惯，如饮食不节等。要改变静坐生活方式，多走动，多运动;
(2)保持身心舒畅。长期心情压抑的人可引发或加重此病;
(3)急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼，增强体质;
(4)保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。大便秘结时，症状易引发或加重，最好养成定时排便;
(6)注意饮食。饮食原则以减少食量，以素菜为主，忌食油腻之品为主。严重者应禁食。
小儿急性胆囊炎的中医治疗
1.民间验方
(2)泥鳅散：取泥鳅若干条，烘干研粉，每服9g，每日三次，饭后服。
2.中药方剂
(1)脓毒证
功能主治：清热解毒。
方剂：清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒，生地清营凉血;元参、麦冬养阴清热;银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。
湿热重者加茵陈、黄芩;腑实便秘可加大黄、枳实;神昏谵语者可服安宫牛黄丸;出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。
临床常见证型为上述四种，但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通，因湿热不清，邪毒不除，不利胆疏肝则湿热难消，不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要，泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通，随证施治，乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽，若清利不及时彻底，恐湿热壅盛，酿成脓毒证的危候。
(2)血瘀证
方剂：膈下逐瘀汤加减。方中五灵脂主入肝经血分，能通利血脉。散瘀止痛;当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛;香附、元胡、乌药，枳壳疏肝行气止痛，故行气止痛作用较强;丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀;甘草调和诸药、缓急止痛。热盛者加银花、连翘;恶心呕吐者加竹茹、黄连;湿重者加厚朴、苍术;腑实便秘者加生大黄。
(3)湿热证
功能主治：疏肝利胆，清热利湿。
方剂：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆;茵陈善清利湿热、退黄疸;栀子、黄芩清热化湿;大黄、枳实通腑泻热;半夏辛开苦降、有助清化湿热;芍药缓急止痛。
右胁下痛剧加川楝子、元胡;右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍;恶心呕吐者加竹茹、旋复花。
(4)气滞证
方剂：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛，使肝气条达，血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝，合甘草可缓急止痛。
恶心、呕吐者可加旋复花、代赭石;伴黄疸者加茵陈;合并胆石症者可加金钱草、海金砂。
3.中成药
(1)茵栀黄注射液：疏肝利胆，清热利湿。10～20ml入500ml液中，静脉点滴，每日一次。用于湿热性黄疸。
(2)消炎利胆片：疏肝利胆，消炎止痛，6片/次，每日三次。用于急性胆囊炎、胆道炎。
(3)舒肝止痛丸：疏肝理气止痛。每次丸，每日三次。用于气滞型胁痛。
(4)胆石通胶囊：利胆消炎，清热排石。4～6粒/次，每日三次。用于胆囊炎及伴有胆石者。
小儿急性胆囊炎的西医治疗
1. 非手术治疗
(1)解痉镇痛：可用硫酸阿托品0. 3～0.6mg，每日三次，或0.5～1mg/次，肌肉注射：硝酸甘油0.6mg/次，舌下含服;杜冷丁50～100mg/次，肌肉注射，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。
(2)抗菌治疗：其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢菌素，如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。
(3)一般治疗：急性胆囊炎一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。
2.手术治疗
胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。
以下症状适合做手术：
(2)急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者;
(3)高热，中毒性休克，经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者;
(4)无手术禁忌证，且能耐受手术者;
手术原则：
解除胆道的梗阻，充分引流减低胆内压，术前应积极准备，包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3～6小时的积极治疗，症状未见好转，即应行急症手术以免失去抢救机会。
手术方式：
可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆管引流，同时行腹腔引流。
小儿急性胆囊炎吃什么好？
饮食注意
2.慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300～30克。蛋白质应适量，过多可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。
3. .食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。忌用刺激性食物和酒类。适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。大量进饮料有利胆汁稀释，每日可饮入1500～2000毫升。少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的
4. 合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法，忌用熘、炸、煎等。高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。提供丰富的维生素，尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E
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