妊娠合并肾病综合征
肾病综合症(nephrotic syndrome)是由多种原因引起的以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及明显水肿为特征的一组综合征。妊娠合并肾病综合征是重度妊高征的一种特殊类型,是由多种肾脏疾病引起的一组综合征,临床上除具有妊高征表现外,同时伴有大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/24 h)、低蛋白血症(血浆蛋白<30 g/L)、高胆固醇血症(胆固醇>7.77 mmol/L)及高度水肿,后期出现贫血及肾功能障碍。
妊娠合并肾病综合征的病因
(一)发病原因
增殖性或膜性增殖性肾小球肾炎、脂性肾病、狼疮肾炎、家族性肾炎、糖尿病性肾病、梅毒、淀粉样变性、肾静脉血栓、重金属或药物中毒以及过敏等均可引起该综合征，发生于妊娠晚期的肾病综合征的最常见的原因是重度妊娠期高血压疾病。继发性肾病综合征的原因为：感染、药物(汞、有机金、青霉胺和海洛因等)、毒素及过敏、肿瘤(肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和淋巴瘤等)、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜淀粉样变及糖尿病等。成人肾病综合征的1/3和儿童的10%可由继发性因素引起。
据《妊娠与肾脏》一文中提到：孕期的肾脏疾病：
一些孕妇在早期尿中不含细菌，而在妊娠进展的过程中，尿培养可以转为阳性。妊娠早期长期呕吐造成脱水与钾丢失，易于导致泌尿道感染，输尿管扩张与糖尿造成细菌繁殖的良好环境。妊娠期无症状的菌尿若不治疗，常发展为肾盂肾炎，故对有尿菌的孕妇应予妥当治疗。无症状的菌尿可用10-14天短效磺胺，或呋喃坦丁;有肾盂肾炎症状时常用安卡青霉素。孕妇应定期作尿培养。有菌者产褥期应进一步检查，此期泌尿道异常较为多见。
(二)发病机制
肾小球滤过功能的结构基础是肾小球滤过膜。它有三层结构，即肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞。
1.毛细血管内皮细胞上有许多直径50～100nm的小孔称为窗孔，它可以防止血细胞通过，对血浆蛋白基本无阻挡作用。
2.基膜层含有微纤维网，上面有直径仅4～8nm的网孔，这层是滤过膜的主要滤过屏障。
3.肾小囊上皮细胞有足突相互交错形成裂隙，其小孔直径在4～14nm。
上述结构组成对蛋白过滤起屏障作用，一旦此屏障作用遭受损害，蛋白滤过和丧失超过一定程度和时间时，临床上即可出现肾病的表现。
至于肾病产生高脂血症的机制尚不十分明确，但血脂过高乃继发于蛋白代谢异常。尿蛋白大量丧失时，由于肝脏合成白蛋白增加，合成脂蛋白亦同时增加，成为高脂血症的原因。此外，脂蛋白脂酶活力下降使脂质清除力降低，亦为部分原因。
据白田梅等发表在中国民族医药杂志上的一文《肾病综合症的护理体会》中提到 ：
肾病综合征的发病机理十分复杂，与机体的免疫、凝血、纤溶和激肽等系统有密切联系，激素可通过免疫抑制和抗炎症作用而改善自身免疫所导致的肾小球炎症和损害，但长期应用激素可引起许多不良反应，因此肾病综合症的护理是非常重要的。
妊娠合并肾病综合征的症状
【症状】
1. 蛋白尿 正常成人每天尿蛋白质排泄量不超过150mg。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用，能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过，只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液。
2.心血管系统症状 患者血压偏低、脉压小，易昏厥。当不适当使用降压、利尿药时可出现明显低血压、甚至循环衰竭、休克等。
3.水肿 初多见于踝部，呈凹陷性，继则延及到全身，清晨起床时面部水肿明显。水肿时常伴乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐等。
4.高脂血症 肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇(Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)明显升高，甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)升高。
【诊断】
详细询问病史以确定病因，根据：①大量蛋白尿，每天在3.5g以上;②低蛋白血症，血浆总蛋白少于5g%，白蛋白少于3g%;③全身水肿;④高胆固醇血症(>300mg%以上);⑤脂质尿。可确诊为肾病综合征。
妊娠合并肾病综合征的诊断
妊娠合并肾病综合征的检查化验
1.生化测定 胆固醇及血脂水平增高;白蛋白水平降低，白、球蛋白比例倒置;血尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。
2.尿检查 24h尿蛋白定量>3g/d，高者可达5g/d或以上，合并其他肾脏疾病时，尿中出现红、白细胞和(或)细胞与颗粒管型。
3孕妇腹部检查及彩照 检查发现胎儿均少于孕周。
4.其他相关疾病的实验室所见 血糖水平增高、梅毒血清反应阳性、自身抗体或抗核抗体阳性等。
妊娠合并肾病综合征的鉴别诊断
1.狼疮性肾炎 好发于中、青年女性，呈现多系统损害，血清补体C3持续降低，循环免疫复合物阳性，出现多种自身抗体。肾脏病变部分呈肾病综合征表现。多系统损害，尤其是血清学、免疫学检查，有助于鉴别诊断。
2.过敏性紫癜性肾炎 好发于少年儿童，有典型的皮疹，可伴发关节疼痛、腹痛及黑便，皮疹出现1～4周以后出现肾损害，部分出现肾病综合征。但是典型的皮肤紫癜及束臀试验阳性有助于鉴别诊断。
3.骨髓瘤肾病 好发于中、老年，男多于女。可出现骨痛，扁骨X线检查出现穿髓样空洞，血清中单株球蛋白增高，血浆蛋白电泳出现M带，尿凝溶蛋白阳性。本病累及肾脏时呈肾病综合征表现。确诊需要骨髓穿刺，可见大量骨髓瘤细胞。
4.肾淀粉样变性 好发于中、老年，淀粉样变性分为原发性及继发性。前者病因不清，主要侵犯心、肾、消化道、皮肤及神经，后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤。肾脏改变主要表现为体积增大，常出现肾病综合征。确诊需要组织活检病理检查，刚果红染色阳性为本病的特征性改变。
5.糖尿病肾病 好发于中、老年，患糖尿病数年后出现尿液改变，尿中出现蛋白，逐渐出现肾病综合征改变。原发病病史对鉴别诊断有意义。
妊娠合并肾病综合征的并发症
1.感染 与蛋白质营养不良、免疫球蛋白水平低下有关。主要原因有：①尿中丢失大量IgG。②B因子(补体的替代途径成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。在发现抗生素之前，本综合征病人主要死于感染。常见感染部位有呼吸道、泌尿道、皮肤和原发性腹膜炎等。临床表现常不明显(尤其在应用糖皮质激素治疗时)。
2.血栓、栓塞性并发症 与血液浓缩、高黏状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍有关。发病率10%～50%。多为肾静脉血栓，次为下肢静脉血栓，甚至冠状血管血栓。可伴发致死性肺栓塞。
3.营养不良 除蛋白质营养不良引起的萎缩、儿童生长发育障碍外，尚有维生素D缺乏、钙磷代谢障碍，肾病综合征时血循环中的VitD结合蛋白(Mw65000)和VitD复合物从尿中丢失，使血中1，25(OH)2VitD3水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受，因而肾病综合征常表现有低钙血症，有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎。还有继发性甲状旁腺功能亢进、小细胞型(缺铁性)贫血、锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等多方面的营养不良表现。
4.肾功能损伤 可因严重的循环血容量不足而致肾血流量下降，发生一过性肾前性氮质血症。经扩容、利尿治疗后恢复。另可出现无低血容量表现、无任何诱因突发的肾功能急骤恶化，胶体溶液扩容后不能利尿反而引起肺水肿，常需透析治疗，多能于7周左右自然缓解，称之为特发性急性肾功能衰竭。另外也可引起真性肾小管坏死或近端肾小管功能紊乱。
5.内分泌及代谢异常 肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG)。临床上甲状腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇都减低，游离和结合皮质醇比值可改变，组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常。
6.除以上并发症外，还可能有腹水、肺水肿等。
妊娠合并肾病综合征的预防和治疗方法
1、预防好感冒。
2、避免劳累。
3、要密切配合医生诊治，尽早明确诊断。有条件者可作肾活检，从细胞结构水平确定疾病性质，然后制定针对性的治疗方案。
4、在方案制定后，患者要做的就是严格遵医嘱。
5、积极慎重应对感染。肾病综合症患者血液中的蛋白大量从尿液中流失，流失的物质中，就包括了构成我们免疫防线的重要成分，如免疫球蛋白、补体等。同时体内白细胞功能下降、锌等微量元素也丢失。这些都严重削弱了机体对外界致病因子的抵御能力。
妊娠合并肾病综合征的西医治疗
(一)治疗
1.孕前 严重肾病综合征伴有肾功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。
2.妊娠期
(1)一般治疗：①饮食：以高蛋白、低钠饮食为主。每天摄入蛋白总量按1～2g/kg体重，再加上尿中蛋白丧失量来计算。宜摄入蛋、奶等高质量蛋白质。有氮质血症时，蛋白摄入量必须适当限制;②适当应用利尿剂，可以控制水肿，改善病人一般情况。③纠正低蛋白血症：间断静脉滴注血浆或人血白蛋白。
(2)孕32周后应定期检查胎儿胎盘功能，B超生物物理评分，多普勒脐动脉、肾动脉、大脑中动脉检查，积极防治妊高征。如经过治疗，妊娠达到36周时应考虑终止妊娠。
(3)定期检查尿蛋白、血浆蛋白、胆固醇以及肾功能，如病情恶化必须考虑终止妊娠。
(4)中医中药综合治疗 由于某些肾病综合征对免疫抑制剂治疗反应不佳，持续地从尿中丢失大量蛋白。对于这些病人除对症治疗外，可试用中药治疗。肾病综合征按中医理论，在水肿期，主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质，呈本虚而标实的表现，因而治疗宜攻补兼施，即在温肾健脾的基础上利尿消肿。辨证论治为：①脾肾阳虚型，治则以温肾实脾，兼以利水。方药可用真武汤、济生肾气丸加减。②脾肾气虚型：治则为益气健脾温肾，方药可用实脾饮或防己茯苓汤合参苓白术散加减。③肾阴阳俱虚：治则为阴阳双补，方剂可用济生肾气丸、地黄饮子加减。
(二)预后
1.妊娠对肾病综合征的影响 妊娠对轻度肾功能不全者无不良影响，但某些胶原病例外。由于孕期肾血流量增加，肾静脉压力增高可致病情加重，尿蛋白排出量增多;另外，血液浓缩、血流迟缓等增加了血栓形成的机会，一旦发生肾静脉血栓梗死将使肾功能进一步恶化。长期随诊发现至少20%的患者将发展至终末期肾功能衰竭，需要进行透析或肾移植。
肾功能轻度受损的孕妇，大多数可以维持妊娠到足月。孕前血清肌酐高于3毫克，尿素氮高于30毫克者，一般难以达到足月妊娠。亦有某些例外，生功能严重受损而仍能妊娠与分娩活婴。亦有少数病例报道，在应用人工肾或肾移植术后，获得足月分娩者。单侧肾、不并发高血压及无氮潴留的肾病综合症、多次妊娠期肾病综合征或神功更损伤很微的多肾囊都能负担妊娠。妊娠对红斑狼跄肾病的影响，意见尚未不一致。有人认为妊娠期暂时好转，但复发增加。
2.肾病综合征对母儿的影响 它对妊娠的主要影响是并存的妊娠期高血压疾病以及胎儿生长受限、早产、胎死宫内或低出生体重儿等的发生率增高。影响的程度取决于致病原因及肾功能不全的程度。轻度肾功能不全，又不伴高血压者发生孕期并发症的机会少;若致病因素能消除(如梅毒或药物引起者)，则预后较好。
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