人体解剖学/胃

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胃stomach 是消化管的膨大部分,能分泌胃液和内分泌素,具有收纳、搅拌和进行初步消化的功能。

1.形态和分部(图8-28)

胃的形态、位置随体型和充盈程度而异,中等充盈的胃呈扁平的曲颈囊状,可分前后两壁、上下两缘和出入两门。胃前壁朝向前上方,对向腹膜腔。胃后壁朝向后下方,对向网膜囊,是网膜囊前壁的一部分。两壁移行处的上缘叫做胃小弯lesser curvature呈凹向右上方的弧形。下缘较长叫胃大弯greater curvature,长度约为小弯的4-5倍,为凸向左下方的弧形。胃小弯有肝胃韧带附着,位置较为恒定,小弯的最低点有明显向右的转折角,叫做角切迹angular incisure。胃的近侧端与食管相续,叫做贲门cardia。远侧端与十二肠上部连接,叫做幽门pylorus。幽门与十二指肠相接处表面有一浅沟,内有幽门前静脉通过,是手术中判断幽门和十二指肠分界的标志。

胃分为底、体、幽门三部。胃底fundus of stomach为贲门平面以上向左上方膨出的部分。又称胃弯,一般为气体所充满。小儿此部尚未发育,故胃呈管状。胃体body of stomach为介于胃底和角切迹之间的部分,从角切迹向远侧称为幽门部pyloric part ,临床上称为胃窦。幽门部又被大弯一个不明显的浅沟(中间沟)分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管。幽门部和胃小弯是溃疡的好发部位。

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图8-28 胃的形态、分部和粘膜

2.位置和毗邻

中等充盈的胃大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区。贲门和幽门的位置较固定。贲门位于第11胸椎左侧,距正中线约2.5厘米处。幽门在第一腰椎右侧,距正中线2厘米处。胃大弯的位置随胃充盈的情况而异,其下缘最低点可降至脐或脐以下平面。

胃前壁右侧部为肝左叶下面所遮盖。胃底部紧邻膈和脾。前壁左下方在剑突下方左、右肋弓之间下直接与腹前壁接触,是胃的触诊部位。胃后壁隔网膜囊与众多器官相邻接,由下向上依次是横结肠、胰、左肾和肾上腺、脾等。这些器官构成胃床。

3.胃壁的构造(图8-28、29)

胃壁由粘膜、粘膜下组织肌膜浆膜等4层构成。胃粘膜在胃空虚时形成许多皱襞,近小弯部有4-5条较为恒定的纵皱襞,食糜可经皱襞间的纵沟流向十二指肠,这些纵沟称为胃道。胃粘膜表面有许多小沟,纵横交错,将粘膜分隔为直径1-6毫米大小不等的小区,叫做胃区gastric areas。每一胃区用放大镜观察时可见许多小凹,叫做胃小凹gastric pits小凹底部有数个胃腺的开口。胃粘膜层有许多胃腺,有分泌消化酶盐酸激素的作用。在胃与十二指肠交界处胃粘膜覆于幽门括约肌的表面,形成环形的粘膜皱襞,叫幽门瓣pyloric valve。胃粘膜下组织发达,在胃充盈和蠕动时起缓冲作用,便于胃粘膜 的延伸和变位。肌膜较厚,由内斜、中环、外纵三层平滑肌交织组成。纵行肌仅分布于大、小弯处。中环形肌层发达,布于全胃,在幽门处明显增厚,形成幽门括约肌sphincter of pylorus,可控制胃内容不致过快地排入十二指肠和防止 内容的逆流。贲门处无明显的括约肌。内斜肌层薄弱不完整,自贲门左侧向胃前、后壁放散。浆膜为腹膜脏层

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图8-29 胃的肌层

4.胃的血管

胃的动脉(图8-30)均为腹腔干的分支(已述于第三节),在胃的大、小弯形成2个动脉弓。在胃小弯的小网膜内由胃左和胃右动脉吻合构成,在胃大弯的胃结肠韧带内由胃网膜左、右动脉吻合构成。胃底部由胃短动脉供给。上述各动脉发出的胃支穿肌层入于粘膜下组织,吻合成丰富的血管网。故胃切除术结扎血管时残余胃的血液供给一般不受影响。

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图8-30 胃的动脉

胃部分切除术时常以动脉的胃支做为标志,在胃大弯由于胃短动脉向右上方斜行,而胃网膜左动脉发出的胃支则行向右下方,二者间形成少血管区,常为大弯侧的定点。如从胃小弯胃左动脉的第一、二胃支之间至大弯上述定点行胃大部切除,则可切除全胃的3/4,而若从小弯胃左动脉第三、四胃支之间至大弯定点切除胃,则切除范围相当于1/2。

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图8-31 胃的静脉

胃壁的静脉汇成胃左、右静脉,胃网膜左、右静脉和胃短静脉,与同名动脉伴行。前二者直接汇入门静脉,后三者分别经肠系膜上静脉脾静脉间接汇入门静脉。其中胃左静脉在贲门处接受食管静脉支的汇入,该支与奇静脉食管支都起源于食管下段粘膜下层食管静脉丛,因此是门、上腔静脉间重要的侧副循环径路。

5.胃的淋巴管淋巴结

胃的淋巴管丰富。各层内的毛细淋巴管网直接或互相吻合后汇入附近的淋巴结群。由于相互间的吻合密切,因而胃髓某一部位的癌症可累及各局部淋巴结群。胃的淋巴引流及淋巴结分群大体与血管走行相一致(图8-32)。

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图8-32 胃的淋巴引流

(一)胃左、右淋巴结left and right gastric lymph nodes 位于小网膜内,沿胃小弯排列于胃左、右动脉和贲门周围,由纳小弯胃体、胃底右侧部、贲门和食管腹段的淋巴管。其输出管注入腹腔淋巴结

(二)胃网膜左、右淋巴结left and right gastroomental lymph nodes位于胃结肠韧带内,沿胃网膜左、右动脉排列,接纳胃体大弯侧的淋巴管,其输出管汇入幽门淋巴结或腹腔淋巴结。

(三)幽门淋巴结pyloric lymph nodes位于十指肠上部上方胃右动脉起始部的周围,十二指肠上部与降部的夹角以及胃十二指肠动脉的分叉处。可分为幽门上、下、后三组。收集胃幽门部、十二指肠上部和胰头的淋巴管,其输出管汇入腹腔淋巴结。

(四)脾淋巴结splenic lymph nodes位于脾门处,胃底的大部及胃体大弯侧的上1/3部的淋巴管汇入,其输出管汇入腹腔淋巴结。

胃的淋巴管与邻近器官如食管、十二指肠、肝、胰和横结肠等的淋巴管存在着广泛的吻合,因此胃癌易向这些器官转移,此外也可通过胸导管或沿食管淋巴管转移到左锁骨上淋巴结。

6.胃的神经(图8-33)

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图8-33 胃的神经

胃的运动神经为交感和副交感神经交感神经来自脊髓第6-9胸节,经内脏大神经腹腔神经节,由节细胞发出的节后纤维经腹腔丛随血管分支布于胃壁(血管壁、平滑肌、腺体)。其作用使胃蠕动减慢,胃液分泌减少,括约肌紧张,血管舒张,副交感神经纤维来自左、右迷走神经,在第4 胸椎水平以下,在食管壁形成食管丛,然后又重新组合成前干(以左迷走神经纤维为主)和后干(以右迷走神经纤维为主)经食管裂孔随食管进入腹腔。前干行于食管腹段的右前方,位于浆膜和肌膜间,在贲门附近分为胃前支肝支。肝支经小网膜右行参加肝丛的构成。胃前支伴胃左动脉沿胃小弯走行,沿途分出5-6个小支与胃左动脉的胃支相伴到胃前壁,在角切迹附近以鸦爪形的分支分布于幽门窦和幽门管的前壁。后干行于食管的右后方,在贲门附近分为胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左动脉干右行,参加腹腔丛的构成。胃后支在胃前支深面沿胃小弯走行,沿途发出小支至胃后壁,在角切迹附近以鸦爪支分布于幽门窦和幽门管的后壁。副交感神经使胃蠕动加强,胃腺分泌增加,括约肌开放。

交感神经与副交感神经在肌层间和粘膜下层分别形成肌间神经丛(Auerbach’s神经丛)和粘膜下神经济管理(Meissner’s神经丛),副交感神经在此二丛的神经内换神经元后,发出的节后纤维与交感神经节后纤维共同支配平滑肌、腺体等效应器官。临床上胃、十二指肠溃疡时采用选择性迷走神经切断术,即式断迷走神经的胃前、后支,保留肝支和腹腔支,以减少胃的分泌和蠕动,但术后出现胃排空障碍。近年来有人主张行高选择性迷走神经切断术, 即仅切断胃前、后支向胃体发出的小支,而保留分布于幽门部的鸦爪支,使术后胃仍具有良好的排空工能。

胃的感觉神经伴随交感、副交感神经走行。一般认为传递痛、温觉纤维伴交感神经进入脊髓第6-9胸节,而传递其它感觉如饥饿、膨满、恶心等的感觉纤维伴随迷走神经进入延髓

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