乳腺癌根治术
1、切口
无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。
缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。
怎样才能更准确一点哪？
积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。
画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。
微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。
有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个于术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。
后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。
再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。
游离皮瓣常见问题
1、范围
许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。
2、超越边界
在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。
上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。
外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。
下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。
腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。
切断胸肌
1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。
2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。
4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。
至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。
腋静脉显露
在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：
一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。
二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。
三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。
淋巴结清扫
腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。
方法一、自上而下
切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙 ，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。
方法二、自内而外。
较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰。
术中出血
1、皮瓣创面出血
对于菲薄的皮瓣，皮瓣一侧出血以渗血为主，注射止血水后，一般不需特殊处理，压迫即可。电凝需谨慎。
2、穿支出血
胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区，主要原因是一、过度靠近胸骨切断，致使血管断端过短，不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌，致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。四、血管切断后轻率地采用直接电凝，不但无法有效止血，还可将血管外露部分破坏。
正确的方法为切断胸大肌止点前，先分离胸大肌与胸壁间隙，将胸大肌向前挑起，自上而下电刀切断，电刀应一层一层地切断胸大肌纤维，几乎每一个肋间都会有一根穿支血管，应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现，也应该在切破血管，尚未切断时钳夹，保证能完整钳夹血管断端。
3、胸肌出血
胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断，尽量直视下彻底止血。胸大肌劈开部分出血，最好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血，但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血，而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙，皮肤也很难形成有效压迫。
4、腋静脉及分支出血
常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。刺激神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。
5、腋尖出血
处理腋尖部淋巴结时，容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除，应该整块清除。先分离与胸壁间隙，然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙，不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙，这是血管和淋巴管汇集区，应该结扎切断。
术后出血
术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血，应该术中谨慎处理。
引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近，也不要位置太靠外。
近几年我看到越来越多的医生放置两条引流，即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果，特别是对胸大肌断端出血。
多放一根引流管没问题，问题是这根引流管的位置正好横跨张力最高的皮瓣区，对覆盖在它上面的皮肤形成压迫，经常出现局部皮肤红肿，成为术后疼痛的主要原因之一，特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出，主要是预防。如果一定要放，建议将皮下部分剪成斜坡半管状，凹面反扣在胸壁上，应该会好受一点。
缝合
面对30厘米的切口，你有没有信心完美的缝合，你会不会担心缝偏或不对称。我年轻时曾经使用过一种方法，就是牵拉切口两端，在接近中点处缝一针，然后是中点、中点、中点------。这样可以把两侧不对称的切缘差距平均分摊。不知从哪年开始直接从一头缝到另一头。如果你有时间，或者你获得一次缝合乳腺切口的机会并加以珍惜，你应该做全切口的垂直褥式缝合，你会得到非常有效的锻炼和一个漂亮的缝合切口。
负压引流
加压包扎？负压引流？或两者结合？
我基本上倾向于单纯负压引流，如果说加压包扎可以有更好的压迫止血效果，我宁愿术中多花点心思彻底止血。
接好负压管后，将皮瓣下的液体吸出，使皮下间隙形成有效负压非常重要。用手挤压非常不可靠，应该使用纱布卷，滚动压迫。滚动方向为切口两侧由外滚向切口，切口上由内下滚向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上轻轻敲动，不但可以使皮瓣与胸壁之间贴附更为紧密，而且使皮瓣所受张力更均衡的分布。